针对不能进行手术的周围型局限性肺癌患者，虽然立体定向放疗（SBRT）是目前的标准治疗选择，但美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南工作组联合主席、克利夫兰诊所放疗科Gregory M. M. Videtic等代表ASTRO发布的新指南给出了SBRT的使用原则，重点提及了不可手术切除的、局限性、有治愈希望患者的治疗原则。此外，因为中央型局限性肿瘤对比周围型肿瘤具有独特的特征，新指南还回顾了SBRT在中央型局限性肿瘤中的作用。（Pract Radiat Oncol. 2017年6月5日在线版）

背景介绍

SBRT是一种先进的体外放疗方法，通过复杂的规划技术，可非常精准地向肿瘤提供极大剂量的辐射。这种高精度的SBRT可有效避免肿瘤周围健康组织被照射到，这对肺癌的治疗尤为重要。对于不适合手术的早期肺癌患者，SBRT具有治疗结局好、毒性作用低的特点，因此是治愈性治疗的另一种可行的治疗选择。常规的体外放疗通常需要治疗几周时间，与其相比，SBRT的治疗一般≤5周或≤5次分割。

根据回顾性研究数据、前瞻性研究数据以及现有的随机临床试验数据，该指南就早期非小细胞肺癌（NSCLC）中SBRT的适用性问题给出了有循证医学证据支持的建议。现实中的不能耐受手术的患者常存在诸多高危情况，例如：术后或放疗后需要挽救治疗、肿瘤累及胸壁、或存在非常大的瘤块，指南的主要目标就是为这些患者定制个体化的SBRT。对比周围型局限性肿瘤，中央型局限性肿瘤携带某些独特且非常重要的风险因素，指南也详述了SBRT在此类患者中的应用原则。此外，虽然指南的重点是解决不能手术患者的问题，但也涉及了SBRT在可手术患者中的适当性问题，因为该话题极具争议。

可手术患者中SBRT的应用

在可手术的早期NSCLC患者（例如T1~2期，N0期）中，指南首先阐述了SBRT作为手术替代治疗选择的应用推荐。

◎标危患者：对于预期手术死亡风险小于1.5%的Ⅰ期NSCLC患者，在非临床试验环境中，不推荐SBRT作为手术的替代选择。此类患者的推荐治疗选择仍然为系统性评估纵隔淋巴结状态后的肺叶切除术。

◎高危患者：若Ⅰ期NSCLC患者的手术发病或死亡风险更大、或虽不能耐受肺叶切除术但可耐受亚肺叶切除术患者，可讨论选用SBRT替代手术治疗的可行性。医生应该告知患者，选用SBRT的短期风险及治疗相关风险可能更低一些，但尚无文献报告其长期疗效（3年以上）。

◎多学科讨论：为了减少潜在的专业偏倚，针对拟行SBRT的早期NSCLC患者，胸外科医生应首先在多学科讨论环境中评估任何潜在的手术可能性。

不可手术患者中SBRT的应用

针对不可手术的患者，指南推荐根据肿瘤发病部位、大小、类型及既往治疗史分别予以推荐。

◎中央型局限性肿瘤患者：选择SBRT是合适的，但应注意不良反应风险取决于总剂量和分割计划。SBRT总剂量通常分割4次或5次即可。除了考虑分割计划外，还应适当考虑使用立体定向治疗时与中央型局限性肿瘤毗邻或肿瘤包绕的、特殊而重要的结构（如气道、心脏和食管）；虽然此类风险事件较为罕见，但当采用大剂量治疗时仍存在发生严重不良事件的风险。医生应该告知患者替代方案的相关情况，即采用较小分割剂量需要接受更多次数的治疗。

◎大瘤块患者：尽管患者应被告知后续的局部区域治疗失败风险和远处失败风险，但SBRT的应用有条件限制，仅适用于瘤块大于5 cm且不适合手术切除的患者。

◎未经活检的患者：为了确诊可能存在的恶性肿瘤，应尽可能地使用活检，只有针对无法活检或不愿接受活检但有明确影像学证据支持癌症诊断的患者，才可考虑使用SBRT。这些患者应在接受治疗前在多学科小组讨论肿瘤的情况。

◎多原发肺癌患者或肺切除术后患者：既往单发病灶或多发病灶已切除的肺癌患者，剩余肺组织内出现新的原发性肿瘤病灶，可考虑选择SBRT作为治愈性治疗选择，尽管此时选用SBRT可增高剩余肺组织肺毒性事件的发生率。

对于不能手术的患者，该指南概述在肿瘤毗邻关键组织结构的高危情况下该如何“量体裁衣”式治疗的问题，以便将这些组织结构的风险降至最低，同时可以实现适当的肿瘤控制。

◎肿瘤毗邻纵隔的患者：肿瘤累及气管或近端支气管结构、或毗邻心脏和心包时，应选用4~5次分割的SBRT治疗计划。对于接近食管的肿瘤患者，建议采用类似的治疗方案，虽然相关数据更有限，但仍鼓励医生采用高度适形的技术，将累及食管的辐射剂量降至最低。患者应被告知采用上述方案时可能发生的、潜在危及生命的不良反应事件。

◎肿瘤累及或侵入胸壁的患者：对于累及胸壁的早期肿瘤患者，SBRT是一种适当的治疗选择，但应告知患者发生1~2级胸壁毒性的风险。对于肿瘤侵入胸壁（cT3）的患者，选用SBRT已被确认，因为它既有效又不增加胸壁毒性事件的风险。

针对不可手术的复发性早期肺癌患者，该指南分析选用SBRT作为挽救性治疗时的作用，并根据治疗史给出了不同的建议。

◎既往常规放疗者：SBRT仅适用于经仔细甄选过的患者，目前有限的证据表明其具有良好的局部控制率，且毒性作用可接受。但医生应该告知患者该治疗潜在的重大风险事件，包括致命的风险、不良反应风险、区域治疗失败风险及远处失败风险。

◎曾接受过SBRT的患者：在高度选择的患者群体中，再次SBRT或是可行的，但选择再次SBRT是一项高度个性化的决定。针对这一亚组患者的此类数据非常有限。在开始治疗前，肿瘤放疗科医生应基于证据仔细评估患者、肿瘤和治疗因素，因为再次SBRT的毒性作用很重要。

◎既往亚肺叶切除/局限性切除的患者：与在其他疾病中再次使用SBRT的情况一样，在局限性切除后使用SBRT的数据有限。SBRT或是可行的，但医生应基于个体情况仔细权衡患者特征和疾病特征。

研究评述

“随着预期寿命的延长和诊断工具的复杂化，我们发现早期肺癌的发病率有所上升，包括无法手术的患者及不选择手术的患者。SBRT为这些患者提供了一个选择。”Videtic表示，“随着早期NSCLC患者的日益增多，增加这种潜在挽救生命的治疗对改善此类患者的转归而言是至关重要的。”

加州大学戴维斯分校综合癌症中心的Megan E. Daly表示，NSCLC是一种复杂的疾病，患者中存在大量的异质性因素。该指南强调：SBRT是不可手术患者的标准治疗，且在具有大瘤块或复发的早期患者中其安全性和有效性已获验证。

（编译 张海峰）