结肠癌辅助治疗：是时候改变了吗？

自从2004年起，6个月的含奥沙利铂的FOLFOX方案被确立为Ⅲ期结肠癌术后的标准辅助治疗模式，已经十余年了。Ⅲ期结肠癌的辅助化疗领域并未发生重大进展，尽管之后有XELOX方案的加盟、有在70岁以上老年人是否需要奥沙利铂的讨论、有各种基因分型用于辅助化疗人群筛选/疗效预测的探索（如Oncotype Dx，ColoPrint，MMR基因状态）等，但这些方面的进展甚微。

今年的ASCO大会上，肠癌辅助化疗领域发布了一项重磅级研究，IDEA（International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy）研究。其能入选2017 ASCO全体大会，并作为LBA 1号研究进行口头报告，IDEA的地位可见一斑，称之为万众瞩目也不足为过。一般来说ASCO每年会挑选最重要的四个研究在全体大会上进行口头报告交流（编号分别为LBA 1~LBA 4），并针对每一个LBA研究进行为期30分钟的专题讨论，因为这些入选全体大会口头汇报的研究，是ASCO认为该年度最重要的、极有可能改变临床实践的研究。IDEA研究很有可能为近13年来未曾有过重大改变的Ⅲ期结肠癌辅助化疗格局带来重大变革。

IDEA研究旨在比较Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗，含奥沙利铂方案（FOLFOX或XELOX），3个月疗程对比目前的金标准6个月疗程，主要终点为DFS的非劣效性，2007年6月至2015年12月，一共入组了12个国家的12834例患者，分别是参加了6个独立的随机对照Ⅲ期研究［SCOT，TOSCA，Alliance/SWOG 80702，IDEA France（GERCOR/PRODIGE），ACHIEVE，HORG］。在结直肠癌的口头报告专场，还专门安排了IDEA中的三个独立研究进行大会口头汇报，分别是英荷两国的SCOT（摘要3502）、意大利的TOSCA（摘要3501）和法国的IDEA（摘要3500），从已经公布的三个摘要的基本信息看，有意思的是这三个研究结论不甚一致（表1）。

IDEA研究结果为结肠癌患者迎来了个体化辅助化疗的新时代。尽管研究总体非劣效的终点并未达到，但根据危险分层，低危Ⅲ期（T1～3N1），3个月的含奥沙利铂方案辅助化疗不劣于6个月的；而高危Ⅲ期（T4或N2），3个月方案还是劣于6个月的，还是应该维持目前的6个月标准方案。从临床角度分析，IDEA研究提示，根据患者危险度分层为患者进行个体化治疗在理论上具有可行性。在大会上研究者对IDEA研究的统计学数据进行了讨论，希望能够将统计学数据与临床数据有机结合，尽量在患者生存受损程度降到最低的基础上减少患者毒性作用，节约社会资源。最后达成了一致结论：将结肠癌患者分为低危组和高危组，低危组采用3个月化疗作为一般原则。然而辅助治疗还与患者自身因素有关，包括患者治疗意愿与耐受性等，低危组中若患者治疗意愿较强、耐受性较好仍然可以采用6个月化疗方案；高危组患者选择6个月化疗方案仍是标准治疗方案，若高危组患者耐受性较差，6个月化疗方案期间出现严重毒性反应，可以适当减少化疗时限。总之，IDEA研究的发布进一步推动了Ⅲ期结肠癌基于“危险度+耐受性+治疗意愿”的个体化辅助治疗新模式在临床实践中的应用，未来有望改变结直肠癌新辅助化疗的治疗格局。

精准医学在早期结直肠癌的应用

目前，精准医学在肿瘤领域已经是大势所趋。mCRC和辅助化疗的进展都在“精细化、精准化”，如何寻找、探索各种生物标志物来更好地指导临床治疗，是与临床实践紧密相关的话题，相当具有临床意义。

本次大会有多项研究探讨了结直肠癌的分子特征共识分型（CMS）对于早期结直肠癌患者预后和疗效预测的指导价值（摘要3509、3514、3515）。其中摘要3509通过NanoString分析方法对PETACC-8　Ⅲ期研究中共1779例患者进行了CMS分子分型，并以此为基础探讨了4种CMS分型患者在临床病理特征、基因突变状态、预后以及对不同治疗方案疗效方面的差异。该研究的主要结论如下：结直肠癌患者的CMS分型具有独特的临床和分子特征；CMS4型Ⅲ期结肠癌患者的预后普遍较差；在CMS4型患者中，Marisa C4亚型的预后具有明显差异；CMS1型以及Marisa C2和C6患者亚型呈现对于西妥昔单抗治疗不敏感的趋势。这些发现对于早期结直肠的诊断和治疗有重要的指导价值。

前几年，精准医学和液体活检中已经出现了ctDNA的概念，ctDNA在肺癌领域已经呈现了较好的研究结果。今年ASCO上循环肿瘤DNA（ctDNA）在结直肠癌领域的探索也收获颇丰。有一项研究（摘要3521）探索了ctDNA在指导局部晚期结直肠癌辅助治疗方面的价值，研究结果发现，患者治疗后ctDNA阳性与患者的RFS呈正相关。另外一项研究讨论ctDNA预测接受肝转移灶切除后晚期结直肠癌患者复发以及检测微小病灶的作用（摘要3522），同样发现ctDNA状态与患者的复发风险具有显著相关性。这些研究带给我们以下思考，ctDNA是结直肠癌患者的一个重要的生物标志物，它能否成为监测患者疾病复发的一项重要指标呢？它在结直肠癌患者的辅助治疗决策方面有无指导意义？这些还有待更多研究数据和结果来回答。 

局部进展期直肠癌的治疗新思路

中低位直肠癌新辅助治疗的问题也是本次大会的一大亮点,术前全程新辅助治疗（TNT）的概念得到进一步深化。MSKCC研究（摘要3519）报告中包含了大量的数据样本量，对前期几十年的研究数据进行了汇总，超过几百例患者入组接受全程新辅助治疗，研究结果颇为可观。与常规治疗相比，接受TNT患者的疾病缓解率明显提高（36.0%　vs　20.6%），且提高了因疾病完全缓解而免于手术治疗的患者比例（21.8%　vs　5.9%）。研究提示，全程新辅助治疗有望成为中低位直肠癌的新治疗模式，但是关于TNT的具体方案选择、剂量和持续时间还有待进行更多的探索。

针对腹腔镜在中低位直肠癌患者中应用的COREAN研究（摘要3518，表2）引发了多方关注。前期已经开展了4～5项比较腹腔镜手术与开腹手术疗效的随机对照研究，本次会议韩国报道了去年患者的随访情况。从远期治疗效果进行分析发现，腹腔镜组与开放手术组进行比较，在OS和DFS方面均无明显差异性，该研究结果可能与良好的手术质量控制因素有关。

本次ASCO的poster报告中，华西王自强教授针对中低位直肠癌患者开展对比单纯手术治疗和术前新辅助化疗疗效的研究（摘要3527）发现，术前新辅助化疗能够改善高危直肠癌患者的OS率（82% vs 70%）,但这两者在低风险人群中无显著差异。该研究提示我们，针对转移高风险患者，采用全程新辅助治疗在患者耐受性、新辅助治疗完成率、控制远处转移以及改善患者生存等方面前景广阔，相信未来会不断开展更多相关的前瞻性研究以证实。