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一、请问您这次住院，是以下哪一种情况？
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二、请问您选择我院门诊看病，考虑因素是以下哪些呢？
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三、您的职业属于下列哪一种
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四、性别
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五、地区
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六、年龄
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七、当您来到病房后，护士将以口头或书面形式主动向您介绍住院环境及注意事项，您对此是否满意？
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八、病房护士将向您介绍谁是您的主管护士和主管医生，您认为她做的如何？
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九、医生在给您诊断后能主动告知治疗方案、预期结果、预计费用及替代疗法等，并征求您的意见
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十、当您去医学影像科做（CT、核磁）检查时，您对预约时间、及时出具报告的服务是否满意？
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十一、当您去做超声检查时，您对预约时间、及时出具报告的服务是否满意？
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十二、当您去做内镜检查时，您对预约时间、及时出具报告的服务是否满意？
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十三、当您去做病理检查时，您对预约时间、及时出具报告的服务是否满意？
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十四、当您需要做化验检查时，护士是否及时帮您安排？
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十五、您住院需要手术时，医生能够及时为您安排手术
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十六、您在手术前，主治医师是否向您或您的家人交待了以下内容
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1、手术目的
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2、手术风险
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3、预计费用
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4、自费项目
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十七、在您住院期间，主管医生或护士告知了您的合法权利
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1、知情同意权
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2、参与医疗决策权
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3、清楚费用支出权
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4、保护隐私权
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十八、您的主管医生的查房频率情况是
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十九、您住院后第几天接受上级医师或者科室主任第一次查房
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二十、您住院期间病情发生变化时，值班的医护人员能及时赶到
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二十一、您住院期间医院为您提供的伙食服务
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二十二、您住院期间对住院病房与床位的舒适度评价
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二十三、您住院期间病房的生活方便程度
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二十四、您住院期间，您所在的可是是否能够及时提供收费清单或为您提供费用查询服务
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二十五、您对我院医生在廉洁奉公、自觉遵纪守法、不以权谋私方面的评价
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二十六、您对我院护士在廉洁奉公、自觉遵纪守法、不以权谋私方面的评价
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二十七、您在转院或出院时，医生为您提供了病情摘要及出院须知
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二十八、经过本次治疗，您的病痛与生活质量有所改善
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二十九、您对我院的总体信任度
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三十、当您遇到问题时，您知道我院的投诉渠道吗？
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三十一、当您的亲友患病时，愿意推荐他（她）到我院就诊吗？
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