返回网站首页患者及陪诊人员流行病学调查表

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一、基本信息

1、选择来院身份

患者
陪诊人员

1、姓名:

2、联系电话:

二、流行病学史

1、最近14日内,您是否去过去过境外、湖北、武汉,及疫情防控中高风险地区:

1、回京时间

2、最近14日内,您是否有以下经历:

去过北京大学国际医院、海鲜市场、农贸市场或肉类市场(尤其是新发地牛羊肉大厅、京深海鲜市场、玉泉东市场、广外天陶红莲菜市场)
所居住的社区,有新型冠状病毒感染的肺炎的确诊患者
接触过新型冠状病毒肺炎确诊人员(核酸检测阳性者)
接触过来自湖北省的人员,以及有发热或咳嗽症状的人员
同住的家庭成员/办公室同事/学校同学等有聚集性呼吸道症状(发热、咳嗽、咽痛等)
以上均没有

三、临床表现

1、最近3日您是否有以下情况:

发热,体温大于37.2℃
乏力
咳嗽
咳痰
呼吸困难
腹泻
以上均没有