一项大型回顾性研究显示，在早期乳腺癌中，保乳联合或不联合放疗带来的肿瘤特异生存优于全乳切除。来自美国犹他大学的Jayant Agarwal研究团队发现保乳病人能获得更高的五年和十年生存率，在随访10年时，对比全乳切除联合放疗有11%的绝对差别。在对病人组别进行配对后发现，对比单纯全乳切除，保乳在生存率上带来30%的提升，而对比全乳切除联合放疗，保乳治疗带来47%的提升。这组数据刊登在在JAMA外科学杂志上：“我们的大样本队列研究表明对早期浸润性导管癌患者来说，对比全乳切除联合/不联合放疗，保乳治疗患者的乳腺癌特异生存率更高。”另一项综述显示三阴性乳腺癌患者行保乳治疗其局部复发风险并未升高。

早期研究显示无差别

两项长期随访的大型随机临床研究显示早期乳腺癌接受保乳联合放疗对比全乳切除联合/不联合辅助放疗在患者生存上无统计学差异。一些随访时间较短的临床研究也显示出这两种术式无生存差异。

作者提到，大部分比较保乳的大型临床研究是在40多年前发起，并无近期的随机试验比较过这两种手术的差异。为研究这两种术式是否依然有相似的预后，Agarwal团队分析了NCI数据库中的随访数据，他们统计了1998年到2008年早期乳腺癌(定义为肿瘤小于等于4cm及3枚或以下淋巴结转移)数据。研究入组了132149个病例，其中70%行保乳治疗，27%行全乳切除，另有2%的病人接受全乳切除加放疗。主要研究终点为乳腺癌特异死亡率。结果显示，五年乳腺癌特异生存率保乳组为97%，全乳切除组为94%，全乳切除加放疗组为90%(P<0.001)。十年的结果与此类似，保乳，全乳切除，联合放疗组分别为94%, 90%和83% (P<0.001)。多因素分析显示保乳对全乳切除的生存风险比为1.31(P<0.001)，对放疗联合组的为1.47(P<0.001)。

随机对照试验对比观察性试验

匹兹堡大学的Adam Brufsky博士指出，随机对照试验的效力优于观察性试验。而随机对照试验的数据显示在早期乳腺癌患者中，保乳和全乳切除的预后无明显差异。随机对照试验可以确保不同治疗组的患者特征相似，设计良好的随机对照试验显示保乳组和全乳切除组无显著差别。Brufsky博士补充道：“作者指出接受全乳切除或全乳切除+放疗的患者可能生物学类型更具侵袭性，而这些并未包含在他们的多因素模型中。他们并没有解释为什么他们认为这不是重点。最可能的解释是全乳切除组的患者乳腺的病情期别更高，肿瘤更具侵袭性，因此选择更彻底的局部治疗。”

三阴性乳腺癌的研究

在三阴性乳腺癌中，保乳治疗一度有争议。由于它是一种侵袭性更强的亚型且缺乏治疗靶点，一些肿瘤学权威曾认为三阴性乳腺癌是保乳手术的相对禁忌。洛杉矶Cedars-Sinai 医学中心的Armando Giuliano教授和他的同事在其论著中提到“三阴性乳腺癌患者行保乳治疗，其局部复发，区域复发和远处复发均增加，从而影响患者总生存率。”为证实这一结论，作者回顾了该中心自2000年至2012年的数据(剔除了男性乳腺癌，新辅助化疗及低于90天随访的病人)，这包含了1851名行保乳治疗，并有ER,PR,HER2状态数据的病人。作者指出，其中234名患者(12.6%)为三阴性乳腺癌，1341名患者(72.4%)为Luminal A型，212名患者(11.5%)为Luminal B型，64名患者(3.5%)为Her2扩增型。3/4的患者大于50岁，Luminal A亚型年纪更大(60岁对比56-57岁)。95%患者为I期(60.6%)或II期(34.6%)。三阴性患者相比其他亚型，年纪更轻(56.1岁对比59.6岁, P<0.001)，肿瘤更大(2.1cm对比1.8cm， P<0.001)，肿瘤分化更差，II期或III期比I期更多，更多导管癌亚型(P<0.001)。在总人群中，一半患者接受了化疗，91%接受了放疗。而三阴性和Her2阳性病人更多接受了化疗(85%对比Luminal B型的65% 对比Luminal A的 38%)

局部及远处复发

共47名患者出现了局部复发，包含11名(4.7%)三阴性，8名(12.5%)Her2阳性，23名(1.7%)LuminalA型及4名(1.9%)LuminalB型患者。五年无复发生存比三阴性对非三阴性为95%比96%(P=0.13)。共21名患者出现了区域复发，包含3名(1.3%)三阴性，4名(6.3%)Her2阳性，9名(0.7%)LuminalA型及5名(2.4%)LuminalB型患者。其中，Her2阳性组五年无区域复发生存显著低于其他亚型(96%比98%, P<0.001)。

远处复发是最常见的复发类型，共66名保乳治疗后的患者出现了转移性乳腺癌。其中，包含9%的三阴性乳腺癌(N=21)，7.8%的Her2阳性型(N=5)，2.3%的LuminalA型(N=31)以及4.2%的LuminalB型。三阴性乳腺癌五年无远处复发率为85%，这一比例在LuminalA型中为95%，LuminalB型为92%(P<0.001)。相比LuminalA型，三阴性乳腺癌远处复发的风险更高(HR 2.5, P=0.001)。

本研究中共113名患者死亡。对比LuminalA型(HR 3.5, P<0.001)及LuminalB型(HR 3.7,P=0.001)，三阴性乳腺癌生存更差。作者指出：“三阴性乳腺癌预后更差，并伴随更高的远处复发风险。这一亚型生物学行为更具侵袭性，但与其他亚型相比，保乳治疗并没有带来更高的局部-区域复发风险。保乳治疗因成为三阴性乳腺癌患者局部治疗选择之一。”

评述：保乳治疗的安全性似乎已得肿瘤外科专家的认可，当然保乳治疗是否优于全乳切除还没有明确地结论。近20年来，乳腺癌的全身治疗有了显著进步，作者分析了近二十年的数据，发现接受保乳治疗的患者无论从总生存及无复发生存均优于全乳切除患者，这一结论亦可推广到三阴性乳腺癌这一特定亚型。一方面明确了全身治疗能够有效控制局部区域的复发，另外，现今全乳切除手术±放疗更多的应用于侵袭性强，分期较晚的患者。

(编译 杨犇龙 审校 吴炅)