加拿大研究者Bujold等报告，立体定向放疗（SBRT）对于不适合接受标准局部治疗的肝细胞癌患者的疗效值得进一步随机临床研究探讨，两项研究自2004~2010年开展，入组的患者为Child-Turcotte-Pugh A级，非HCC肝脏体积在700 mL以上，SBRT剂量24~54 Gy/6f。主要研究终点为毒性反应和1年局部控制率，定义为RECIST标准评价的放疗HCC无疾病进展。

结果显示，102例患者接受了评价，第一项研究2004~2007年开展，纳入50例患者，第二项2007~2010年开展，纳入52例患者。乙肝、丙肝、酒精肝、其他肝病比例分别为38%、38%、25%、14%。52例患者此前接受了治疗，未接受过索拉非尼治疗。66%的患者TNM分期为Ⅲ期，61%为多发病变。肿瘤中位体积为117.0 mL（1.3~1913.4 mL）。55%的患者有脉管癌栓，12%的患者有肝外病变。

1年疾病控制率为87%，SBRT剂量（HR=0.96，P=0.02）与1年疾病控制率相关。3级以上毒性反应发生率为30%，患者中位总生存时间为17.0个月。该研究提示，SBRT的治疗价值值得进一步随机临床研究探讨。

述评

美国麻省总医院Theodore S. Hong教授述评指出，上消化道肿瘤放疗的探索已有数十载，放疗作为消融的局部治疗手段用于治疗肝癌也就是最近才有。肝移植、部分肝切除和射频消融等因为局部病变特征和潜在肝病而有一定难度，理论上放疗也因放疗相关肝脏病变而受限，这种肝脏毒性与放疗剂量和放疗肝脏体积相关。放疗技术的进步使得这些问题的阻碍变得可以逾越。该研究入组的患者都较高危，但SBRT还是显示了不俗的1年局部控制率（87%），中位至局部进展事件未达到，中位总生存达到17个月，且SBRT耐受性良好。多数毒性反应为一过性的转氨酶升高或血小板异常，正如研究者在讨论部分指出的，这些结果要优于最佳支持治疗或索拉非尼达到的程度。

该研究增加了放疗用于肝癌可获得持续局部控制的研究证据。手术仍是局限性肝癌的金标准治疗，但只有少数患者有手术指征；射频消融有不错的局控率，但其对3 cm以下肝癌是可以的，对肿瘤较大或解剖部位难以企及的肿瘤用途有限；经动脉化疗栓塞是多发病变者的有效治疗手段，但对于有广泛脉管侵犯或10 cm以上肿瘤患者疗效不佳。索拉非尼是不可切除肝细胞癌患者重要的治疗选择，但其临床活性是有限的且有显著的不良反应。放疗若堪用，势必增加了治疗的选择。近大血管等解剖部位的难以消融治疗的肝癌，放疗可以实施，且放疗可使癌栓血管再通，因此高危患者接受放疗获益可能比较显著。不过放疗技术及应用策略有太大差异，该研究结果还不能得出定论认为放疗可最终改善患者生存，因为其他类似研究已“吃过类似苦头”，结果显示放疗有出色的局控，但2~3年后生存是有下降的。需要开展设计完好的随机临床试验探讨是否这种比较出色的局控能转化成有临床意义的生存获益。一项RTOG研究将评估有脉管侵犯的肝细胞患者，随机分组分别接受索拉非尼或SBRT联合索拉非尼的疗效，该研究将为放疗能否改善转归从而作为新的高危HCC患者的标准治疗提供依据。

（编译 杨怡）