美国麻省总医院Kikuchi等研究发现，先使用PD-1抑制剂治疗肝细胞癌，再给予抗血管生成药物索拉非尼继续治疗，可增强肝细胞癌对索拉非尼的反应，促进肿瘤血管正常化，诱导有效的抗肿瘤免疫，这种序贯性联合疗法可以实现对肿瘤生长的有效控制，提高小鼠存活率，这为改善免疫检查点抑制剂和抗血管生成药物治疗效果提供了新思路，提示了肝细胞癌治疗新策略。(J Natl Cancer Inst. 2022年3月15日在线版. DOI: 10.1093/jnci/djac051)

研究发现抗血管生成药物贝伐珠单抗和免疫检查点抑制剂PD-L1抑制剂联合使用治疗肝细胞癌效果不错，研究者将多激酶抑制剂与免疫检查点抑制剂联合，探讨合理的给药顺序，以期克服耐药获得协同疗效。

研究者开展了一项回顾性分析，25例有肝硬化的肝细胞癌患者接受了至少一剂PD-1抑制剂治疗后，又接受索拉非尼治疗，17例接受了纳武利尤单抗治疗，3例接受了帕博利珠单抗治疗，5例接受了其他PD-1抑制剂治疗。患者总体缓解率为12%，中位总生存12.1个月。而欧洲和亚太地区晚期肝细胞癌患者临床试验显示，索拉非尼总体缓解率仅为2%~3%，患者中位总生存6.5~10.7个月，提示序贯治疗方案有一定优势。

为了探讨PD-1抑制剂对索拉非尼疗法的增强作用，研究者使用对PD-1抑制剂敏感的鼠源肝细胞癌细胞系(RIL-175)，建立小鼠原位肝癌模型。荷瘤小鼠在一周内接受3次PD-1抑制剂治疗后，继续接受索拉非尼治疗(40 mg/kg，每日口服)。序贯性联合疗法(PS组)抑制小鼠肿瘤生长，显著延长小鼠的中位无进展生存期，22%的小鼠完全缓解。

研究者在荷瘤小鼠中重复了序贯性联合治疗，收取小鼠肿瘤组织，评估其中CD8+和CD4+T淋巴细胞的变化情况，发现使用序贯性治疗后，相较于PD-1抑制剂治疗组，瘤内浸润的CD8+T淋巴细胞显著增多，而瘤内浸润的CD4+T淋巴细胞则无显著变化。

研究者探讨了序贯性治疗对瘤内血管的影响，评估了肿瘤样本中的CD31+微血管密度(CD31为内皮细胞的标志物)，及这些肿瘤微血管的周细胞覆盖情况。一般情况下，使用索拉非尼治疗可有效抑制肿瘤内血管新生。令人惊讶的是，先使用PD-1抑制剂，再使用索拉非尼治疗，这种序贯性疗法并未降低瘤内微血管的密度，反而诱导更多的血管生成，这些新生的肿瘤血管的周细胞覆盖率也更高，提示这些血管的结构趋于正常化。

进一步的实验中，研究者先给予HCC荷瘤小鼠先导性的PD-1抑制剂治疗，再给予索拉非尼治疗，有一组荷瘤小鼠在给予索拉非尼的同时，也接受了去除CD8+T淋巴细胞的抗体。相对于对照组，序贯性疗法(PS组)有效改善了荷瘤小鼠的生存情况，若去除CD8+T淋巴细胞(PDS组)，这种获益便消失。有意思的是，CD8+T淋巴细胞减少时，肿瘤生长的速度仍有延缓。

当抗CD8抗体和索拉非尼同时使用时，瘤内的CD8+T淋巴细胞几乎全部消失，PDS组的瘤内CD4+T淋巴细胞较PS组也减少。去除CD8+T淋巴细胞，序贯性治疗介导的微血管增加和周细胞覆盖率上升的现象都消失。CD8+T淋巴细胞是这种序贯性疗法中起效的主力，影响CD4+T细胞的变化，并介导有效的抗肿瘤免疫和肿瘤血管正常化。

PD-1抑制剂的先导性治疗增加了HCC瘤内的CD4+和CD8+T淋巴细胞的浸润，在PD-1抑制剂之后序贯性使用索拉非尼，能保护肿瘤血管，促进肿瘤血管正常化。在这种序贯性治疗方案中，索拉非尼像是一种免疫刺激剂，促进CD8+T淋巴的浸润，促进抗肿瘤免疫和肿瘤血管正常化的正反馈循环。这种序贯性治疗方案显示一定的治疗效果，若能在临床治疗中探索，有望为更多HCC患者带去福音。

(编译 罗荣亦)