一项最新研究表明，自从美国预防服务工作组(USPSTF)2012年下调PSA筛查的推荐级别以来，美国PSA筛查例数、直肠指诊例数和早期前列腺癌的诊断例数就出现了明显的下降。从那时开始，前列腺穿刺活检例数累积降低了28.7%，根治性前列腺切除术例数则累积降低了16.2%。(JAMA Surg. 2016年11月2日在线版)

　　2012年，USPSTF将小于75岁人群常规PSA筛查的推荐级别从C级降低到D级，这使得近年来PSA筛查率出现了明显减低。纽约威尔康奈尔医学院泌尿学系研究者Jim C. Hu等表示，政策制定者应当对这种修改推荐级别的做法衡量利弊，同时也应当考虑到这种修改在将来随之而来的可能情况。同时他还强调，目前这一推荐已经被修改。

　　活检和切除术的应用情况

　　Hu等此次发布的研究显示：自从新推荐标准出台以来，年度前列腺穿刺活检率总共下降了12.7%，与其他单中心研究的结果相一致。从人群角度分析，活检率下降最明显的为PSA异常人群，占到26.7%;而与之相反的是，对于那些处于早期前列腺癌主动监测治疗期的患者，穿刺活检率反而增加了28.8%。按社区大小分析，前列腺穿刺活检率下降最大的为人口少于10万人的社区;除了人口在10~25万的社区外，其他社区里的患者行根治性前列腺切除术(RP)的例数都在降低;但对于人口超过100万的大型社区，RP手术的例数反而有所增加;RP手术例数最少的是新英格兰地区和大西洋中部地区。按医师特点来分析的话，研究发现，似乎男性泌尿外科医师更倾向于使用前列腺穿刺活检，而肿瘤专科医师的患者前列腺穿刺活检率更低;2012年以后取得执照的医师的患者中，RP的例数较少，而男性泌尿外科医师和肿瘤专科医师似乎更倾向于行RP。研究还发现，虽然这些年前列腺癌的诊断率降低了，但对低危前列腺癌患者进行主动监测治疗和非手术治疗的比例却增加了。

　　Hu等认为，这些变化不能仅仅用USPSTF修改相关的推荐意见来解释，还有很多其他的影响因素。但无论如何，随着前列腺穿刺活检例数和RP手术例数的下降，部分患者可能会错失其最佳的治疗时机，而只有在这个时间段里，前列腺癌才可以被完全治愈。

　　研究者还表示，上个世纪90年代早期，随着PSA筛查的普及，转移性前列腺癌的发病率出现明显下降;而近年来随着PSA筛查例数的减少，这一情况是否会出现反复，还需要后续的研究加以证实。研究者还援引PLCO研究的数据，在该研究中，对照组比干预(治疗)组进行了更多的PSA筛查。

　　已获成绩会倒退吗?

　　Pauline Filippou和Raj S. Pruthi在《JAMA Surgery》杂志的同期社论中阐述：高质量的研究已经证实PSA筛查可有效降低前列腺癌的死亡率;从1991年到2008年，前列腺癌死亡率下降了39%，而这一切主要归功于前列腺癌筛查的广泛开展和相关治疗手段的进步，但是随着2012年版推荐意见的执行，这一进步可能会消失。事实上，2016年的一项研究显示，自2004年以来，进展型前列腺癌的发病率增加了72%，其中的大部分患者年龄为55~69岁，而这一年龄区间正是前列腺癌筛查最有效的时间段。

　　该研究也带来了很多争议。虽然研究者强调转移性前列腺癌的发病率在上升，但是他们无法明确出现这一现象的真正原因，也许这仅仅是由于人口老龄化带来的结果，而非转移性前列腺癌发病率的真正增加。

　　一项名为ProtectT的研究表明，即使是那些被认为处于低危风险的前列腺癌患者，仍有发生转移性前列腺癌的可能性。该研究发现，近十年来转移性前列腺癌的发生率大约为10%，而前列腺癌低危患者(Gleason评分6分)和中危患者(Gleason评分7分)的死亡率也是处在这一水平上。为何组织学提示低危的患者会有致死性疾病的风险?相关的分子学研究显示，即使在Gleason评分6分的肿瘤中，也有5%~10%的成分具有高级别肿瘤细胞的特点。因此，ProtectT研究的研究者认为，应当发展出一套全新的前列腺癌筛查手段。

　　综合而言，时至今日PSA筛查仍是临床医生和患者关注的热点，但同时也极具争议。

　　(编译 汤星星 审校 张宁)