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尊敬的患者朋友，您好！

此份问卷是向您了解此次您在接受住院治疗时，我院各科室的服务情况。此次调查不记名，希望您能如实填写，客观反映您对我们医院的评价，我们将通过您的意见和建议改善我们的工作，使更多患者得到更好的服务。

谢谢您的合作与支持！