膀胱癌患者保留膀胱的治疗

膀胱癌是泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤。WHO在2020年发文称膀胱癌发病率居恶性肿瘤第10位，每年新发病例57.3万例，死亡21.3万例。我国2020年膀胱癌新增8.5万例，死亡约4万例。按发病历史数据推测，未来20年我国膀胱癌将有逐步增加发病趋势。

90%的泌尿系统恶性肿瘤是尿路上皮癌，而70%的尿路上皮癌发生在膀胱。

膀胱癌临床上分为2类，没有侵犯肌层的膀胱癌是非肌层浸润性膀胱癌，而有肌层浸润的膀胱癌（MIBC）是另一类浸润性癌。前者过去称之为表浅型，手术、电灼、冷冻、激光清除病灶之后，维持膀胱灌注药物治疗，可以获得长期生存。但有部分非肌层浸润的膀胱癌，最后可能复发成为MIBC。

MIBC指肌层受累的膀胱癌，治疗难度陡然增加，标准治疗方法是根治性膀胱切除术。因为肌层受侵之后可能有盆腔淋巴结转移，所以，膀胱根治术还伴随着盆腔淋巴结清扫。按美国规范，清扫淋巴结达到28组才算合格。全膀胱切除术仍然是根治手段，但会导致患者生存质量下降。有些患者因为存在其他基础疾病，可能难以承受如此大负荷的根治性手术治疗。

早在40年前，国外一些泌尿界专家，联合肿瘤界放化疗专家，共同研究膀胱癌的保留膀胱治疗。保留膀胱治疗的目的是用其他有效治疗方法替代膀胱根治切除术，达到肿瘤的完全控制或治愈，并且保留患者的膀胱，提高患者的生存质量。因为如果切除膀胱，以肠管代膀胱，腹壁造尿瘘，不仅生活质量下降，心理压力增加，更给患膀胱癌的老年人生命以重大打击。

保留膀胱的治疗，首先要选择好适宜做保留膀胱治疗的患者。医生应该在治疗前为患者仔细检查并评估肿瘤的大小、位置，还要确认没有弥漫性病灶、没有盆腔淋巴结转移、没有其他干扰保留膀胱的疾病。患者须保证按医生的治疗方案进行有效的治疗。

保留膀胱治疗的第2步，应该是制订有效的治疗方案。所幸，尿路上皮癌对放化疗中等程度敏感。放化疗前，最大程度经尿道切除膀胱内的肿瘤组织，尽可能切除肿瘤，可使局部控制率增加20%。然后再进行规范化的外照射治疗，要达到使全盆腔、全膀胱及肿瘤瘤床分别达到能消除肿瘤的根治放射治疗剂量。单用放疗可能会使70%肿瘤消退，还有50%会复发、转移，所以千万不能相信单用放疗的力量，必须综合治疗。化疗采用以顺铂为主的方案，如果肾功能不全，可换用其他药物方案代替。

实施上述保留膀胱方案，必须有组织地执行，统一安排各科有序治疗；必须由多学科综合治疗专家团队（MDT）掌控，从执行、实施到总结、随访。

保留膀胱的治疗疗效已经十分明显，且已获得公认。文献认可的总的疗效数据显示，病情完全缓解、达到保留膀胱的治愈率为57%，而这些患者中有80%膀胱功能是正常的。换句话说，57%的膀胱癌患者避免了根治性膀胱切除术，其中80%膀胱功能正常，与治疗前相差无几。

保留膀胱的治疗，国际上已经有40年的历史。目前，美国膀胱癌患者大约41%进行膀胱根治切除术，49%进行保留膀胱治疗，其余采取其他治疗手段。我国目前与此目标相差甚远，仍需努力跟进。

保留膀胱治疗技术在不断进步，比如免疫与放化疗同步可使患者完全缓解达到70%以上，增加新辅助治疗内容也在不断探索。这些成果将会为保留膀胱治疗翻开崭新的一页。