腹腔镜下全结肠系膜切除术(CME)用于右半结肠癌切除的疗效和安全性一直存在争议。近日发表于《柳叶刀·肿瘤》(Lancet Oncology)的多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床RELARC研究为CME的安全性提供了有力证据。(Lancet Oncol. 2021; 22: 391-401.)

该研究由北京协和医院牵头开展，文章第一作者为协和医院徐徕教授，共同通讯作者为北京友谊医院张忠涛教授、上海瑞金医院郑民华教授、北京大学肿瘤医院苏向前教授以及北京协和医院肖毅教授。

RELARC研究数据表明尽管CME手术时间和出血量略高于D2手术，但二者术中及术后并发症发生率相当，且CME组Clavien- Dindo Ⅲ级以上并发症发生率更低。两种术式均能提供质量较好的病理标本，但CME在切除肠系膜面积和清扫淋巴结数目上更具优势。

手术是无远处转移晚期结肠癌的首选治疗方式，然而业界对于最佳手术方式尚存争议，其中淋巴结清扫范围是争论焦点之一。2009年全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的概念首次被提出并在胃肠外科领域获得广泛关注，CME强调获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜，而传统D2切除并无法保证沿着结肠周围的胚胎学平面进行切除。

回顾性研究发现实施CME可以将5年局部复发率从6.5%降至3.6%，而5年生存率从82.1%提高到89.1%，高质量CME手术的患者总生存期较长，分析认为可能是因为CME将肠系膜组织完整切除减少了肿瘤细胞溢出并清扫了更多的淋巴结。

这些结论均来自于回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照研究(RCT)这样的高水平试验对CME的疗效予以检验，此外尽管腹腔镜手术已经广泛用于结肠癌的治疗，但是腹腔镜下行CME 对解剖结构复杂、血管变异频繁的右半结肠可能造成严重的血管损伤，CME的并发症发生率和死亡率和D2切除相比孰优孰劣?

由北京协和医院领衔开展的多中心RCT研究RELARC研究旨在探讨右半结肠癌实施CME手术的疗效及安全性等问题，结果表明尽管腹腔镜CME手术可能会增加术中血管损伤的风险，但总体安全可行。

RELARC试验(NCT02619942)是一项多中心、开放标签前瞻性随机对照优效性Ⅲ期临床研究。研究纳入全国17个医疗中心共计1072例患者，所有患者均行肠镜活检病理确诊为腺癌，肿瘤分期为T2~4N0M0或TanyN+，患者按照1∶1随机分配至CME或者D2切除组。

两组肠管切除长度相似，主要区别在于CME组淋巴结清扫围绕肠系膜上动脉(SMA)和静脉(SMV)进行。评价指标主要为术后3年无疾病生存(DFS)率，次要终点包括3年总生存(OS)率、术后并发症发生率、围手术期死亡率和中心淋巴结阳性率等。

结果显示，两组术中并发症发生率相似，但CME组血管损伤发生率更高(3.0% vs. 1.2%)。整体组群约2.0%(20/995)的患者最终由腔镜转为开腹手术，CME和D2组分别占比2.6%(13/495)和1.4%(7/500)。

CME术中并发症发生率为4.85%(24/495)，CME组术中并发症包括输尿管意外灼伤(0.2%;1/495)、皮下气肿 (0.2%;1/495)、腹膜内出血(1.4%;7/495)和血管损伤(3.0%;15/495)，损伤部位分别为Henle干(6例)、SMV (4例)、右结肠静脉/副右结肠静脉(2例)、中结肠静脉(2例)以及SMA (1例)。

D2组术中并发症发生率为4.0%(20/500)，包括肠道损伤(0.4%;2/500)、腹腔出血(2.6%;12/500)和血管损伤(1.2%;6/500)，损伤部位包括Henle干(4例)、中结肠静脉(1例)、右胃网膜静脉(1例)。两组术后并发症发生率相似，但CME组Ⅲ级以上并发症发生率更低(1.2% vs. 3.4%)

两组患者住院时间相似，术后30天内均未发生死亡事件。CME和D2组术后并发症发生率分别为19.6%(97/495)和21.8%(109/500)，其中Clavien- Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率分别为18.4%(91/495)和18.4%(92/500)。但CME组Ⅲ~Ⅴ级并发症发生率明显低于D2组 (1.2% vs. 3.4%)。两组病理标本质量相当，CME淋巴结切除目更多(26.0 vs. 23.0)

CME组可评估的492例标本中Ⅰ级标本为453份(92.1%)，Ⅱ级标本为38份(7.7%)，Ⅲ级标本1份(0.2%)。D2组可评估的498例标本中，Ⅰ级标本为481例(96.6%)，Ⅱ级标本为17例(3.4%)，无Ⅲ级标本。

CME组肠系膜切除面积明显大于D2组(116.4 cm2 vs. 107.8 cm2 , P=0.001)。CME组中位切除淋巴结个数也明显多于D2组(26.0 vs. 23.0，P<0.001)。CME组有3.3%(13/394)的患者病理检查发现中央淋巴结转移，没有患者出现孤立的中央淋巴结转移。

研究解读

RELARC研究是第一个直接验证腹腔镜CME 用于右半结肠癌切除疗效和安全性的前瞻性随机对照试验，随着腹腔镜技术的应用越发广泛，RELARC的研究结果对于CME的普及具有重要意义。

该研究揭晓的短期数据表明CME相较于传统D2手术总体围手术期并发症和住院时间相当，安全性不亚于D2手术。但因为施行CME需要清扫更多的淋巴结并分离腹膜血管周围组织，因此其手术时间更长，血管损伤风险更高(3% vs. 1.2%，P=0.045),其他研究也有类似报道，譬如Bertelsen等研究报道的CME手术SMV损伤比例约为3.31%(9/272)。损伤的血管以静脉为主，可能和CME需要完全暴露肠系膜静脉和Henle干有关，当然较多的解剖结构变异也增加了血管损伤的可能。

关于CME是否会增加术后并发症一直争议不断。有回顾性研究报道CME并发生发生率约为19.7%，其中2.6%的患者出现吻合口瘘和3.1%的术后死亡。在RELARC这一前瞻性研究中CME和D2切除术后30天并发症发生率类似，两组的吻合口瘘发生率分别为0.4%和1.4%，且CME组的Clavien- Dindo Ⅲ级以上并发症发生率明显更低(1.2% vs. 3.4%)。两种手术方式提供的病理标本质量评级未见显著统计学差异，但CME能切除更大面积的肠系膜更多数量的淋巴结，这可能带来更佳的预后。

研究者指出，该研究有一定局限性，参与的单位为遴选过的医疗中心和外科医生，其结果是否能适用于全国的医院还是个未知数。部分患者的数据并未纳入评估或者评估不详，中央淋巴结转移数据稍欠严谨。初步揭晓的数据表明相较于腔镜下D2手术，CME右半结肠癌切除并未增加术中及术后并发症发生率，尽管CME手术时间和出血量略高于D2手术，但这种差异并不具有实际临床意义。两种手术方式均能提供质量较好的病理标本，但CME在切除肠系膜面积和清扫淋巴结数目上更具优势。期待研究的长期数据揭晓能进一步明确腹腔镜CME用于右半结肠癌切除的疗效。

(编译 王钰 丰有慧)