一项Ⅲ期临床研究发现，经5年标准他莫昔芬与5年芳香化酶抑制剂阿那曲唑治疗绝经后导管原位癌(DCIS)患者后，阿那曲唑组的10年无乳腺癌生存率高于他莫昔芬组(93.5% vs 89.2%)。这种优势在小于60岁的女性中更明显。研究结果发表在芝加哥举行的2015年ASCO年会上。(摘要号 LBA500)

主要研究者、麦吉尔大学犹太总医院肿瘤外科的教授Richard G. Margolese表示，值得高兴的是，他莫昔芬和阿那曲唑的治疗都有效，但是看起来患者对阿那曲唑的耐受性更好。他担任加拿大蒙特利尔麦吉尔大学犹太总医院肿瘤外科的教授。此项试验是在DCIS中首次对比阿那曲唑及他莫昔芬两种药物的临床研究。同时，他也表示，这也是乳腺癌治疗发展历程中除保乳术和他莫昔芬辅助治疗之外的重要进展。

差异有统计学意义

尽管DCIS患者接受乳腺肿物切除术及放射治疗后的乳腺癌相关死亡并不常见，但DCIS患者进展为浸润性乳腺癌的风险增加。为了比较无乳腺癌生存率，研究者将3104例绝经后激素受体阳性的DCIS患者随机分至他莫昔芬治疗组(20 mg/d)或阿那曲唑治疗组(1 mg/d)以及安慰剂组，每种疗法持续5年。无乳腺癌生存期为该研究的主要终点，被定义为从随机分组到任何乳腺癌相关事件，包括局部、区域或远处复发以及对侧乳腺癌、浸润性癌或原位癌。

在开始内分泌治疗之前，所有的入组患者均经历了乳腺肿物切除术，切缘阴性并接受了放射治疗。对所有绝经后妇女的年龄进行分层，分为<60岁或≥60岁。

在平均随访8.6年后，他莫昔芬组和阿那曲唑组分别发生114例和84例无乳腺癌生存事件。两组间10年无乳腺癌生存率存在显著差异，阿那曲唑组与他莫昔芬组分别为93.5%与89.2%(HR=0.73，P=0.03)。

在年轻女性人群的差异更显著

在年龄小于60岁的患者中无乳腺癌生存期的差异更明显。他莫昔芬治疗组10年无乳腺癌生存率为88.2%，而阿那曲唑治疗组为94.9%(HR=0.52，P=0.003)。“在60岁以上的女性人群中，其本身预后较好，阿那曲唑和他莫昔芬对这组人群的获益基本相同，无显著差异，”Margolese博士指出。他莫昔芬组与阿那曲唑组的10年无乳腺癌生存率分别为90.2%与92.2%(HR=0.95，P=0.77)。

“我们尚无一个很好的理由来解释这一点，”Margolese博士说，“这需要更多的生物学机制探索，这也是临床试验的另一个目的，使用研究结果作为生物学探索的基础，看看我们是否可以获得一些更有意义的成果。”

阿那曲唑与他莫昔芬相比，可以更多地降低同侧复发以及对侧乳腺癌，并且可以使对侧浸润性乳腺癌的发生率“降低近一半”(HR=0.55，P=0.03)，Margolese博士说：“阿那曲唑组所有事件的发生率均小于他莫昔芬组，但它们的差异不具有统计学意义，并且所有数字的绝对值都比较小。”

关于子宫癌和骨折的担忧

“他莫昔芬治疗最令人担忧的副作用之一是子宫癌风险的增加，”Margolese博士指出。在目前的研究中，在接受他莫昔芬的女性患者中，有17例发生子宫癌，而接受阿那曲唑治疗的女性患者中，有8例发生，但差异无统计学意义。“因此，研究表明他莫昔芬的确有导致子宫癌的微小风险，”Margolese博士说。

“骨质疏松性骨折的发生率在阿那曲唑治疗组更高，因为从药理上讲阿那曲唑抑制了雌激素的合成，”Margoles博士说，“研究中骨折的人数在阿那曲唑组较高，为69例，而他莫昔芬组为50例。但结果同样不具有统计学差异。”

“严重不良反应少见，阿那曲唑组更为罕见。因此，阿那曲唑可能会成为更适合DCIS患者的辅助治疗，特别是对一些根据既往史特征评价存在血栓栓塞风险以及子宫癌风险的女性而言，”Margolese博士说，“总而言之，我们认为阿那曲唑对于DCIS是更安全、更有效的选择。”

未来个体化治疗的新机遇

在阐述关于内分泌治疗副作用是否会超过其获益这一问题时，Margolese博士说：“研究所描述的不良事件是近乎罕见的。虽然会发生，但仍在1%～3%的范围内。更多妇女表现出其他副作用，如潮热等。因此，患者在与医生探讨是否希望借助辅助治疗获得降低复发率的益处，尤其是降低浸润癌复发率的益处，这完全取决于个人的选择。这不是压倒性的令人叹为观止的观点。它能够带来一些获益，并且对于一些女性来说，这种获益具有一定的吸引力。而对于另一些患者而言，她们也可能会说‘我并不认为值得冒这样的风险，同时获益似乎并不大于风险，所以我不会选择它’。”

ASCO发言人和新闻发布会主持人、麻省总医院Don S. Dizon博士表示：“我同意这一点。它为我们提供更多的方式来完成个体化治疗。很多我自己的患者不想承担子宫内膜癌的风险，我也同意Margolese博士的观点，这种风险其实是相当小的。但现在我可以说，如果这不是你想要面对的，那我们可以考虑使用阿那曲唑。”

(编译 王佳妮 审校 李俏 徐兵河)

医科院肿瘤医院 徐兵河教授述评

这是首项针对绝经后DCIS患者对比阿那曲唑与他莫昔芬辅助治疗疗效的前瞻性研究，结果显示阿那曲唑较他莫昔芬能够显著提高无乳腺癌生存率，尤其对于年龄<60岁的患者来说获益更加显著，同时也能够降低同侧复发及对侧浸润性乳腺癌的发生率。此外，两药不良事件的发生率相似，阿那曲唑的安全性可能稍优于他莫昔芬。该研究结果为我们治疗DCIS提供了更多个体化治疗方案的选择。