一项最新研究认为，最新前列腺癌放射性药物镭-223二氯（Xofigo）对于是否预先接受过多西他赛化疗的患者都同样有效。（Lancet Oncol.2014年 10月17日在线版）

依据ALSYMCA研究结果，该产品去年已被批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗（mCRPC）。现在， ALSYMCA研究的研究者出示了一份预先设定的分析，不管之前是否应用过多西他赛，镭-223在这些患者中都是有效的。在随后的评论中，两位来自费城托马斯杰斐逊大学放射学和肿瘤学的Robert B. Den和W. Kevin Kelly表示，该分析表明曾接受过多西他赛治疗的男性患者可以安全服用镭-223，其效果将类似于未接受多西他赛治疗的患者。但由于ALSYMPCA评估无法确定多西他赛和镭-233最佳应用顺序，所以应用时需谨慎。此外，该试验是在恩扎鲁胺和醋酸阿比特龙的批准之前设计，所以镭-223与这些药物伴随或相继使用的临床效益未知，也许最有趣的是有机会整合免疫疗法。

Kelly表示，ALSYMCA研究是非常有意义的分析，在前人应用多西他赛的基础上，事后并没有对临床结果进行回顾，但他们却做了预先设定。 “研究者注意到了多西他赛对这些患者的意义。”直到最近，多西他赛是用于治疗去势抵抗前列腺癌的唯一选择。这就是为什么数据显示的临床益处与是否接受过多西他赛是一个好消息。

然而，现在有两个可用来代替去势抵抗性前列腺癌的化疗选择—2012年12月批准用于一线治疗的阿比特龙（Zytiga），以及9月批准用于一线治疗的恩扎鲁胺（Xtandi）。虽已有正在进行的临床试验，但目前尚不清楚镭-223在这两种治疗中的应用顺序。

是否应用过多西他赛

Ⅲ期ALSYMPCA研究的亚组分析由英国的Peter Hoskin等报告。给予镭-223的受试者中，曾接受过多西他赛治疗患者的中位总生存期为14.4个月，而未接受过多西他赛治疗患者的中位总生存期则为16.1个月。两组中出现骨骼事件的平均时间分别为13.5个月和17.0个月。与安慰剂组相比，两组患者的危险比分别为0.70和0.69，两组均有明确的统计学意义。

研究者在报告中指出，与54%未接受过多西他赛的患者相比，曾接受过多西他赛治疗患者的血液学毒性发生率较高。而预先用多西他赛治疗的患者中，62%的患者发生3/4级不良事件。给予曾接受多西他赛治疗的患者镭-223，3/4级血小板减少症的发生率要高于安慰剂组（9%和3%），而与治疗组中未接受多西他赛的患者相比，3/4级血小板减少症的发生率是相近的(3% vs 1%)。在多西他赛亚组中，镭223组和安慰剂组之间的3/4级贫血和中性粒细胞减少的发生率相似，两组的非血液学毒性反应也相似。

研究者表示：“广泛使用多西他赛治疗（如超过6个周期）可能会加重镭-223的不良反应，但由于累积的多西他赛给药的数据并未被收集在这项试验中，这种可能性却不能进行调查。

“这是测序两种药物时很重要的一点，Kelly表示。这项研究并未回答多西他赛和镭-223应用的最佳顺序。在目前临床实践中，了解最佳顺序来改善临床获益以及限制治疗毒性很重要，如血小板减少症可以是镭-223的不良反应。

然而，患者在接受镭-223后对多西他赛的耐受如何仍是一个悬而未决的问题。其他放射性同位素（如钐-153和锶-89）的既往经验表明，患者在接受以上治疗后很难对额外化疗耐受。

镭-223能否与免疫治疗联合？

在评论中有人提出镭223如何联合免疫治疗这一问题。镭223是与免疫治疗相结合的理想选择，并可能引起类似于伴随异位效应的免疫反应。伴随异位效应是这样一种现象，其中局部放射治疗可诱导全身性免疫反应，并导致肿瘤消退。然而，这种推测需要临床研究证据支持。

目前，新型免疫疗法，如Ipilimumab（Yervoy），迄今为止在男性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）中还没有表现出临床获益。最近一项探讨多西他赛治疗后，局部放疗联合Ipilimumab治疗mCRPC患者的疗效的研究显示，总生存期并没有达到主要研究终点。

镭-223在与其他药物联合

随着男性去势抵抗前列腺癌治疗选择的增多，研究者开始探讨联合治疗的疗效。联合治疗比两种药物序贯治疗有更好的疗效？多西他赛联合其他药物的方案已在多项临床研究中失败。但临床医生仍然希望其他的联合方案会取得较好疗效。 

研究者指出，一个Ⅰ/Ⅱ期试验正在进行，该研究者旨在确定多西他赛和镭223是否对男性骨转移去势抵抗前列腺癌患者有效。ERA223研究正入组骨转移mCRPC患者，旨在明确镭-223和阿比特龙的组合是否比阿比特龙和安慰剂更有效。

镭-223的临床实践

在其上市一年后，对临床医师使用镭-223的舒适度调查显示，肿瘤内科医生和放射科医生对镭-223的使用都表示满意。虽然应用过程中可能有这样那样的实际问题，但大多数问题都被解决了。

对于有较多选择的mCRPC患者来说，如何选择最适合的药物，就受多因素影响了。Kelly教授一般根据患者的并存疾病、病变范围、此前接受的治疗以及患者的长期治疗目标等，来决定推荐哪种药物治疗。（编译 韩涛 审校 谢晓冬）