一、前列腺癌的流行病学

发病率和死亡率：前列腺癌发病率最高的地区是北美和斯堪的纳维亚半岛，大部分亚洲国家是此病低发病率地区。1993-1997年美国黑人的标化发病率达到了185/10万，是同期我国上海地区的60倍。近30年来前列腺癌发病率在大部分国家均有明显的升高：1978 -1997年美国黑人的前列腺癌发病率上升了92.8%，美国前列腺癌发病率的增高明显受到了前列腺特异抗原 (PSA)筛查的影响，1986年随着PSA检查技术的广泛使用，发现了许多无症状的前列腺癌患者，使得前列腺癌发病率迅速上升，并在1992年达到高峰，随后由于早期筛查的缘故发病率出现下降, 1995年至今保持缓慢增长。同期中国上海地区、台湾地区和新加坡3个亚洲发达地区的发病资料显示：3个地区前列腺癌的发病率分别增加了3.3, 8.5和4.8倍。

二、我国的发病趋势

国际癌症研究署( IARC)的资料显示：2002年中国前列腺癌的标化发病率是1.6/10万，死亡率是1.0/10万，仍然是前列腺癌的低危国家，但全国各地前列腺癌发病的差异非常显著。北京地区数据调查显示从1985—1995年，城区的前列腺癌发病率增加了2.3倍，综合医院泌尿外科所收治的前列腺癌患者占所有病患的比例从20世纪50年代的0.6%上升到90年代的3.4% (增加了5.7倍)。

年龄和种族

前列腺癌的发病与年龄密切相关，美国70%以上的前列腺癌患者年龄大于65岁。据美国癌症协会统计：39岁以下的男性发生前列腺癌的概率为0.01%，40 ~ 59岁的概率为2.58% , 60 ~79岁的概率达14.76% 。国内也呈现高年龄组发病率高的分布, 1997-1999年我国上海地区75岁以上前列腺癌患者占患者总数的51.2%。除了年龄，不同种族的前列腺癌发病率的差异也很大。美国黑人前列腺癌的发病率最高,达到185.7/10万，是美国白人的1·7倍,比中国上海地区居民高出几十倍。

遗传因素

家族史是前列腺癌的高危因素，一级亲属患有前列腺癌的男性的发病危险是普通人的2倍，并且当患病亲属个数增加或亲属患病年龄降低时，本人的发病危险随之增加。前列腺癌家族聚集性的原因包括：基因易感性、暴露于共同的环境因素等。

遗传因素在前列腺癌的发病中占有重要地位。1996年国外学者对前列腺癌高危家族基因组的研究首次将前列腺癌可疑位点定位于1号染色体长臂，称为HPC1基因座。重要基因的多态性是导致前列腺癌基因易感性的另一个原因。研究较多的有雄激素受体(AR)、维生素D受体、细胞色素P450和2型5α还原酶的编码基因等。

饮食因素

病因学研究提示，前列腺癌和西方生活方式相关，特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关。国内有研究也证实，前列腺癌患者的脂肪摄入量和脂肪热能占总热能比明显高于对照者。研究发现参与脂肪酸过氧化的α-甲基酰基辅酶A消旋酶(AMACR)在前列腺癌组织中过度表达，因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源，前列腺癌中AMACR的上调可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相关性。此外，动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温烹调加工过程中产生致癌物等途径促使前列腺癌发生。流行病学的研究同样提示了许多有前景的预防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。食用大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。

激素和其他危险因素

雄激素在前列腺的发生和前列腺癌的进展过程中起关键作用。在动物实验中，雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。然而，流行病学研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间的差异有统计学意义，这可能是由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所产生的。

前列腺癌的诊断手段

直肠指检（digital rectal examination，DRE）

大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。

前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与直肠指诊等比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常，对初次PSA异常者建议复查。当国人tPSA介于4~10ng/ml时，前列腺穿刺活检阳性率为15.9%。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，大于80岁为0～8.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区。

经直肠超声检查（transrectal ultrasonography,TRUS）在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、良性前列腺增生、上皮内瘤样病变、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。

前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，10针以上的穿刺阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。前列腺穿刺指征包括：直肠指检发现结节时；B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号时；PSA＞10ng/ml；PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。另外，当PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行。
当第一次前列腺穿刺结果阴性，并在以下1)～4)情况需要重复穿刺： 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。第二次穿刺间隔时间目前多为1-3个月。如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。

前列腺癌的其他影像学检查

（1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。

(2) 磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。

MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。

(3)前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。

一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA＞20ng/ml，Gleason评分＞7分的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

前列腺癌的分期

前列腺癌TNM分期 美国癌症联合会（AJCC）2002年

一．观察等待治疗

观察等待治疗(watchful waiting)是指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时适时转为其他治疗。观察等待治疗的适应症包括：低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，Gleason评分≤6分，临床分期≤T2a）和预期寿命短的患者；晚期前列腺癌患者；仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。
对于观察等待的病人密切随访，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影学检查。对于DRE、PSA检查和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

二．前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术（简称根治术）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但70岁以后伴随年龄增长，手术合并及死亡率将会增加。

适用于局限前列腺癌，临床分期多为T1-T2c的患者。对于T3期的前列腺癌尚有争议，有主张对T2c和T3给予新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。前列腺癌患者多为高龄男性，若其预期寿命≥10年者，只要身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。对于PSA＞20ng/m或Gleason评分≥8分的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。

国内推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术。根治性前列腺切除术手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。耻骨后前列腺癌根治术术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治目的。腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放手术类似,优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症少。

三．前列腺癌外放射治疗（EBRT）

前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。

近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。

前列腺癌常规外放射治疗的照射范围的界定为：先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统，应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围，并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。前列腺癌局部照射剂量分别为<55Gy、55～60Gy、60～65Gy、60～70Gy及>70Gy，其复发率依次为48％、36％、21％、11％和10％。随着照射剂量的递增，局部复发率明显降低。单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘，侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，分两步：先用前后两野照射全盆腔，照射野的上界在腰5～骶1之间，下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘外1～2cm。常规分割照射每周5次，每次剂量为1.8～2.0Gy，总量为45Gy。超分割照射每天照射2次，每次剂量1.15～1.3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65～80Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱、尿道。
不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效：

（1)局限性前列腺癌的放射治疗：对于低危（T1～T2a、Gleason评分≤6分和PSA ＜10ng/ml）前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似 ；中危（T2b或Gleason评分=7分或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率 。局限高危（Gleason评分＞7分或PSA ＞20ng/ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效 。

（2)局部晚期前列腺癌的放疗：局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率 。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%。

（3)转移性前列腺癌的放疗：前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。

四．前列腺癌近距离照射治疗

1．概述 近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）。

2．适应证 推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准。
（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：
①临床分期为T1～T2a 期；
②Gleason分级为2～6；
③PSA小于10 ng/ml；
（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：
①临床分期为T2b，T2c；
②Gleason 分级8～10；
③PSA＞20ng/ml；
④周围神经受侵；
⑤多点活检病理结果阳性；
⑥双侧活检病理结果为阳性；
⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。

行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。

五．前列腺癌内分泌治疗

早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略：1.抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；2.阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗的方法包括：去势；最大限度雄激素阻断；间歇内分泌治疗；根治性治疗前新辅助内分泌治疗；辅助内分泌治疗。

1．适应证

(1) 转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(3) 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。

(5) 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(6) 治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。

(7) 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。

2．去势治疗

（1）手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。

（2）药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。缓释剂型为1、2、3或6个月注射一次。在注射LHRH-a后，睾酮水平逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3－4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。

（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。

3．最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade, MAB）

(1)目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

(2)方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。

(3)结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3-6个月，平均5年生存率提高2.9%，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％, 并可相应延长无进展生存期。

4．根治术前新辅助内分泌治疗(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)

(1)目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而生存率。

（2)适应证：适合于T2c,T3a期前列腺癌。

（3）方法：采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个月。

（4）结果：新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减降低局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能减少淋巴结和精囊的浸润。

5．间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）

在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IHT的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。

(1) IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如goserelin、leuprolide和buserelin，或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)。

(2)IHT的停止治疗标准：各家报道不一，国内推荐停药标准为PSA小于0.2ng/ml后, 持续3-6个月。

（3）间歇治疗后重新开始治疗的标准：报道不一，仍未能达成统一标准。不同文献报道如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10-20ng/ml时；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治疗前水平的1/2；；目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗。.

（4）IHT适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3-T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。