美国佛蒙特大学Brian L.Sprague等报告的研究显示，对于乳腺X线检查显示为致密型乳腺的女性，额外进行超声检查对结果几乎没有影响，反而增加损伤，大大增加成本。(Ann Intern Med.2014年12月9日在线版)

主要研究者Brian L. Sprague指出，对经检查确认为致密乳腺的女性进行额外的超声检查，会出现较高的假阳性率，且大大增加了不必要的活检，而生活质量校正生命年(QALYs)少有获益，每个QALYs的成本超过30万美元。

这项研究结果特别重要，因为目前美国国家立法机构正在考虑强制要求告知伴致密乳腺的女性其乳腺密度以及需选择的其他筛查手段，类似的立法已经在至少19个州出台。关于乳腺密度告知法律的争论已经持续多年，有专家质疑乳腺筛查法规可能超前于科学发现。尽管如此，类似的法律相继在各州出台，包括加州，并呈现继续快速增长的趋势。

研究者此前的研究发现，40至74岁的女性中43.3%为致密的乳腺组织，即乳房X线摄影下腺体和结缔组织多于脂肪。这相当于2760万女性中，40至49岁人群有1230万人属于致密型乳腺。

Sprague指出，对于致密型乳腺，一般不进行乳房X线检查，乳房X线检查一般用于非致密型乳腺的检查。因此，为致密乳腺的女性确定更有效的筛查策略有很大的意义。对于乳房X线检查漏诊的肿瘤，一种可能的方法是使用超声成像结合钼靶摄影确定，选择超声用作补充筛查手段似乎是可行的。超声检查已被用于乳腺癌的诊断成像多年。

如果一位女性的乳腺X线检查结果显示有可疑病灶，那进一步的检查即为针对可疑病灶进行超声成像检查。Sprague指出大多数诊所能够进行超声成像筛查，与核磁共振成像(MRI)相比，超声检查费用不贵且几乎每一个中心都具备设备条件，因此它越来越多地被用于女性致密型乳腺的筛查，这也是该研究关注超声检查的原因。

Sprague的研究团队使用三个微观仿真模型，衡量将超声检查作为补充筛查手段的潜在的利益、损伤和成本效益。研究所用模型由癌症干预和监测建模网络联盟开发，模型使用来自临床试验和观察性研究的证据来评估各种筛查手段对结果的影响。

研究中，Sprague等用整体眼光并从联邦资助者的角度出发，比较50至74岁的女性接受两年一次乳腺X线筛查的三种策略：单独乳房X线检查，对乳房X线检查提示阴性结果的伴极致密乳腺的女性进行乳房X线检查联合超声检查，以及对乳房X线检查提示阴性结果的伴不均匀或极致密乳腺的女性进行乳房X线检查联合手持式超声筛查。

在二级分析中，模型研究了40至74岁女性的年度筛查方案。在所有的病例中均未设置对照筛查。三个模型在评价三种筛查策略利弊时得到了相似的结果。对于50至74岁的女性来说，对乳腺X线检查结果为阴性的致密乳腺的女性进行额外的超声检查，与单独行X线检查相比，每1000名女性可以避免0.36的额外乳腺癌死亡并增加1.7个生活质量校正生命年。同时在致密乳腺的超声检查假阳性结果指导下导致每1000名女性354例的活组织检查。

超声检查的成本效益是每个质量调整生命年32.5万美元，如果把超声检查仅限于在极致密乳腺的女性中进行，则成本效益为每个生活质量校正生命年24.6万美元。“超声检查的成本效益较低是由于，其在定期进行乳腺X线筛查的女性中癌症检出率相对较低”。

Sprague解释说，“权衡超声检查及其可能出现的假阳性结果，它最终像其他许多成像技术一样，癌症检出率较低。每种成像技术都是有成本的，且许多的假阳性结果后进行的活检价格更昂贵，导致相对更低的成本效益。当然，与我们看到的超声检查的结果相比，伤害性的乳腺X线检查的结果本身更有利。一般情况下，我们认为筛查性乳房X线检查是一个更具成本效益的癌症筛查方法，尽管关于筛查性乳房X线检查的价值有很多争论，包括检查的开始时间以及检查的频率”。

然而，Sprague指出“与乳腺X线检查相比，我们在研究中观察到的超声检查的好处相对较小。与X线检查的危害相比，就实际上没有乳腺癌的女性而在检查后(假阳性)进行活检的切片的数量而言，超声检查的潜在危害是相当高的”。与不必要的活检相关的主要问题之一是患者对活检的焦虑，以及等待报告结果的过程需要时间。

然而，选择辅助超声检查可能为致密乳腺的女性患乳腺癌的风险提供更准确的评估。Sprague指出“现在，许多研究人员非常感兴趣的是数字化乳房断层合成技术，它可能提高致密型乳腺女性的检查结果。这项技术也被称为三维乳腺X线成像术，它通过对乳房的三维轮廓扫描获得多个层面的图像，借助这项技术，放射科医生不仅可以评估二维投影，而且可以从各个不同的层面观察乳房。我们可以设想，放射科医生将更清楚地看到乳腺癌，避免致密组织干扰观察，同时可以防止致密组织造成可疑乳腺癌的假象”。

事实上，Sprague参与的一项计算机模拟表明，增加数字化乳房断层合成技术对于每个质量调整生命年将增加成本53893美元(Radiology.2014年10月13日在线版)。同时，每1000名女性中可以避免额外的0.5的死亡和405例假阳性结果。Sprague总结指出，三维乳腺X线检查能够增加癌症检出率，同时降低检查的假阳性率，所以现在有很多人关注评估这项新技术。

(编译 何静彩 审校 李荣)

南方医科大学肿瘤中心(SMU-CC) 罗荣城教授述评：

致密型乳腺是乳腺癌的一个危险因素，它对乳腺X线检查可产生干扰而导致乳腺X线检查的假阴性率较高。美国的40-74岁女性中43.3%属致密乳腺，因此，规范致密乳腺的合理筛查手段具有重要的意义。该研究证实对于乳房X线检查提示阴性结果的致密乳腺的女性进行额外的超声筛查，将大量增加成本，却带来很少的临床获益。最近出现的数字化乳房断层合成技术，集乳腺普查、三维立体定位及三维断层扫描及重建三种功能于一体，不增加患者辐射剂量，能够确定乳腺肿瘤的性质，增加致密型乳腺的癌症检出率，同时降低检查的假阳性率，在致密型乳腺的筛查中具有重要的意义。实际上，乳腺MRI检查在致密性乳腺中乳腺癌的检出、良恶性病变鉴别等方面具有重要价值。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳房X线摄影、费用较高等。这些研究对于致密型乳腺的筛查手段的选择具有重要的指导意义。相比于欧美国家女性，东方女性大多乳房腺体小而致密多属致密乳腺，且发病年龄较低。在制定乳腺癌筛查方案时，可以借鉴欧美国家经验，为卫生决策者选择筛查方案提供参考依据。