美国Vanderbilt大学医学中心Kummerow等报告的研究显示，在过去20年里，腋窝淋巴结阴性和原位癌的女性乳腺癌患者的乳房切除率显著上升。(JAMA Surg. 2015; 150: 9-16)

研究者解释道，几十年前，早期乳腺癌患者都接受乳腺癌的根治性手术，包括切除整个乳房、下方肌肉和上覆皮肤。20世纪80年代的临床试验表明，保乳手术，包括乳房肿瘤广泛切除术联合术后放疗，已达到和根治性手术相似的治疗结果。

美国国家卫生研究院(NIH)1990年发布了保乳手术共识，支持在早期乳腺癌开展保乳手术治疗，之后早期乳腺癌的手术治疗的方式中乳房切除术比例显著下降。然而，2000年中期以来，乳房切除术比率开始增加，这已在之前的区域性研究和一些规模较小的全国性研究中显示。这也出现在医疗机构中，因此研究者想通过美国最大的早期乳腺癌患者治疗数据看看这种趋势是否存在。

该研究团队分析了美国国家癌症资料库数据1998~2011年间的1 216 820例原发性乳腺癌并接受手术切除的女性患者，其中64.2%接受保乳术，35.5%接受乳房切除术。研究期间，符合保乳条件的患者接受乳房切除术的比例从34.3%上升到37.8%(P<0.001)。多因素分析表明，2011年乳房切除术的比率相对2003年增加了34%。无论肿瘤大小，年轻患者更可能进行乳房切除术，同样，肿瘤>2 cm的老年女性与接受乳房切除术之间有很强的相关性。

进一步分析提示，2011年临床淋巴结阴性乳腺癌患者的乳房切除术在相对于2003年的比值比(OR)为1.38;原位癌的乳房切除术的比值比(OR)为2.05。乳房切除术患者乳房再造的比例从1998年的11.6%增加到2011年的36.4%。对单侧发病乳腺癌行双侧乳房切除术在同一时期也有所增加，符合保乳手术的患者从1.9%增加到11.2%，在单侧乳腺癌行乳房切除的患者中从5.4%增加至29.7%。

由于使用的是回顾性资料，Kummerow 认为，该研究尚不能够解决具体问题，因为没有个人层面的数据来明确病人和其主治医生如何做出决策。

约翰斯·霍普金斯医学院的Zenilma教授认为，随着乳房重建质量和专业知识的增加，乳房切除后重建美容效果相当不错。为了乳房重建，有时患者必须行乳房切除术。他认为乳房切除率上升是因为乳房再造率正在上升。目前患者在术前有三种选择：乳房切除术但不重建;乳房肿块广泛切除术，并根据乳房肿瘤切除的范围程度做局部整形手术;或乳房切除后重建。决定选择乳房切除术可能是患者想要“更好的安全感，免得事后后悔”，但事实是，对于早期乳腺癌更广泛的手术并不一定有临床获益，因为已有证据证明对于Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌，乳房切除术和保乳术联合放疗的治疗效果无统计学差异。

Zenilma教授认为：某些非理性的恐惧使患者觉得根治术疗效更好。最近的数据也证明了这种担心：部分风险较小、无全乳切除手术指征的患者仍选择乳房切除术;目前问题的关键在于当患者被告知其BRCA基因阴性，而对患乳腺癌的高风险性感到恐惧时，医生该如何向患者解释这种风险还不足以采取乳房切除术来预防乳腺癌。

(编译 王浩峰 蒋一维 审校 陆劲松)

上海交通大学医学院

附属仁济医院

陆劲松教授述评：

乳腺癌手术方式主要包括保乳手术和根治手术，改良根治术主要应用于Ⅱ、Ⅲ期病例，术后局部复发率较低，但并发症较保乳手术多。保乳手术则具有创伤小，可保留乳房外形，术后化疗后疗效与根治术接近的优点，但局部复发率较高。该研究根据美国国家癌症资料库数据表明1998~2011年间手术患者中接受乳房切除术有所升高，这种现象可能与乳房切除后重建技术的日益成熟、患者的“防患于未然”心态有关、以及近年来在国外开展乳腺癌BRCA等基因的检测等有关，究竟哪些患者需要全乳切除重建、哪些接受保乳治疗?在未来指南中可能需要进一步界定，提示乳房切除术比率上升的趋势也明确提示：今后监测乳房切除率以及制定相关标准的重要性，从而更好地、规范化指导患者手术方案的制定。