两位意大利外科医生认为，乳腺癌患者腋窝手术的时代即将逝去，在未来几年，腋窝手术这一常规治疗的应用将会非常有限。(JAMA Oncol. 2015, 1: 1031-1032.)

米兰欧洲肿瘤研究所的Oreste Gentilini和Umberto Veronesi表示：“这大大背离了我们的一贯做法。乳腺癌与腋窝手术是密不可分的，特别是在乳腺钼靶检查出现之前，几乎所有诊断为乳腺癌的患者均有腋窝淋巴结转移。”

然而，多个临床试验，如美国国家乳腺癌和肠道外科辅助治疗计划(NSABP)B-04和国际乳腺癌研究小组(IBCSG)10-93，均未能显示腋窝手术能够提高生存。

“不管淋巴结情况如何，多个、一些或是一个淋巴结的切除并不会改善临床结局”，这两位意大利外科医生认为。

这就提出一个显而易见的问题：从淋巴显像到腋窝淋巴结手术，为什么要让患者接受这些存在风险和并发症的操作呢?这些操作的“唯一获益”也许是可以获得患者的预后信息，从而会影响辅助治疗方案的选择。但这唯一的价值也在逐渐消失，因为术后治疗方案的制定“越来越基于肿瘤的生物学”而不是淋巴结状态。

三阴性乳腺癌患者应用细胞毒药物，HER2过表达的乳腺癌患者接受化疗联合曲妥珠单抗治疗，而Luminal A型乳腺癌患者仅接受内分泌治疗，这些治疗的选择都不需考虑淋巴结状态。有关腋窝手术价值唯一有争议的地方是在决定Luminal B型乳腺癌患者的治疗方案。

因此，意大利这两位医生认为腋窝手术现在仅可用作乳腺癌分期的工具。他们认为如果以对疾病进行分期为目的，那么应用超声检查就可以，它可以明确淋巴结是否有转移。正在进行的SOUND研究对比腋窝超声检查结果为阴性的患者，在接受腋窝前哨淋巴结活检或不接受腋窝手术之间的疗效差别。入组条件为肿瘤直径不超过2 cm的接受保乳手术的乳腺癌患者。

美国北卡罗来纳大学Lineberger综合癌症中心的Kandace McGuire与这两位意大利医生的看法不谋而合：“我完全同意他们的说法。但目前我们仍然需要进行前哨淋巴结手术来确定腋窝分期，如果有2个以上淋巴结转移，应该行腋窝淋巴结清扫。”

McGuire表示腋窝淋巴结的处理方法多是基于临床数据。具有里程碑意义的美国外科医生肿瘤小组(ACOSOG)Z0011试验表明,与淋巴结完全清扫相比，遗留1~2个阳性腋窝淋巴结并不存在生存劣势。但是对于存在≥3个阳性淋巴结的患者而言，是否存在相同生存情况尚不明确。简而言之，腋窝淋巴结的处理还是存在很多未知。McGuire并不确定在判断肿瘤分期上，超声检查是否可以替代前哨淋巴结活检，他们会在术前应用超声检查来明确淋巴结转移情况，但它的准确性并不高。

McGuire指出超声检查的阳性预测值价值较高。如果超声检查提示有淋巴结转移，那么在术中往往可以发现阳性淋巴结，但超声检查的阴性预测意义则会下降。她认为将来腋窝淋巴结手术仍然会被应用于某些特殊情况：如伴有巨大腋窝淋巴结转移，在接受新辅助治疗后有降期可能的乳腺癌患者;在初始治疗后出现明显腋窝淋巴结复发的少数患者。

McGuire也同意“乳腺癌患者腋窝手术的时代即将要过去”，在承认腋窝手术时代完全结束之前，还需要等待有关腋窝阳性淋巴结处理的临床试验结果;对于腋窝手术，“它正在逐渐消亡，但是我们仍然需要更多的数据来证实”。

(编译 朱安婕 审校 袁芃)