化疗引起的恶心和呕吐(CINV)严重影响癌症患者的生活质量。患者可能因此终止治疗。近期，一项大型双盲、随机Ⅲ期研究结果表明在标准三药止吐方案中加入奥氮平治疗CINV的效果更佳。其中，标准止吐方案包括NK1受体拮抗剂(阿瑞匹坦或福沙吡坦)、5-HT3受体拮抗剂(如昂丹司琼)、地塞米松。(N Engl J Med. 2016, 375: 134-142; 177-179.)

　　主要作者、印第安那大学医学院Rudolph M. Navari表示：奥氮平确实显示出很好的疗效，药物耐受性好，并且没有明显不良反应;该研究是一项能够改变临床实践的研究，建议将奥氮平列入所有CINV指南中。目前使用的止吐药物可预防60%~70%的呕吐，但对于控制恶心症状疗效欠佳，而奥氮平是第一个具有预防化疗后恶心症状的药物。

　　纽约Roswell Park癌症研究所医学系副教授Tracey O'Connor认为，高致吐化疗方案的症状管理仍有改进余地。本研究中奥氮平组有74%的患者未出现化疗相关恶心，而安慰剂组仅有45%的患者未出现恶心。

　　研究细节

　　380例既往未接受化疗的恶性肿瘤患者被随机分入试验组(奥氮平10 mg d1~4，联合标准的三药止吐方案)及对照组(安慰剂d1~4，联合标准的三药止吐方案)。

　　患者信息：中位年龄为57岁;90.3%为白人;72.4%为女性。原发灶为乳腺的患者占63.7%，肺癌患者占12.9%，其他部位癌症患者占23.4%。

　　患者接受含铂方案(≥70 mg/m2)或环磷酰胺-多柔比星方案的剂量基本相同。患者记录每日呕吐情况及化疗开始5天内的解救治疗情况。并对每日的恶心症状进行0~10分的评分(0分：无恶心;10分：恶心程度最严重)。

　　试验组的总缓解率(即5天内无恶心呕吐)为63.6%，对照组为40.6%(P<0.001)。试验组恶心呕吐评分较对照组好，基本小于3分。研究中试验组无5级不良反应出现，但有5%患者在第2天出现镇静表现，于第3、4、5天持续应用奥氮平时缓解。

　　超适应证应用情况

　　已有临床医生根据此目的应用奥氮平，结果被证明是安全的。Navari推荐应用剂量为10 mg/d，自化疗起始日开始应用4天。化疗期间增加奥氮平应用的适应人群包括年轻乳腺癌患者(辅助治疗或晚期化疗皆可)。Navari表示绝经前、无饮酒史、有孕吐或晕车史的患者化疗后恶心的发病风险较高，而奥氮平可有效缓解这一问题。经多日化疗或骨髓抑制前化疗的患者更可能从增加奥氮平的止吐治疗中获益。

　　病例：是否使用奥氮平?

　　7月13日，贝斯以色列女执事医疗中心的MaryAnn B. Wilbur在《新英格兰医学杂志》上发表了一个试图探索1例42岁复发宫颈癌的患者是否能从新的止吐方案中获益的病例报告。

　　患者既往有恶心呕吐疾病的倾向(晕动症)，其余无明显异常。无饮酒史、吸烟史，未服用其他药物。患者既往应用含铂类方案化疗后的恶心呕吐症状非常明显，并因此拒绝继续应用化疗。

　　对此，麻省总医院妇科肿瘤研究人员Michael J. Birrer推荐应用标准止吐方案。他指出目前的止吐方案合理有效，并认为Navari等的研究中药物在第2天有明显的镇静作用，且可能增加体重。(Navari回应：奥氮平在每日加量、应用3~6月后可增加体重，但作为止吐药物仅应用3~4天并无增加体重现象出现)

　　Birrer认为，奥氮平长期应用的不良反应以及与其他药物的相互作用在癌症患者中尚未明确。他推荐一种改良方案，即在严重恶心呕吐的患者中于第二个周期加入奥氮平。此外，他建议可将标准止吐方案中的一种药物更换为奥氮平。

　　纪念斯隆凯特琳癌症中心的David R. Spriggs建议将奥氮平加入标准止吐方案。他提到Navari等的研究中将奥氮平10 mg口服持续应用3天，可预防70%患者的严重恶心呕吐症状。针对上述病例报告，基于患者既往恶心呕吐病史及较低的不良反应风险，他推荐四药方案;因为此方案可最大程度地降低恶心呕吐风险，并且不增加不良反应。

　　(编译 张帆)