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黑色素瘤分期进入第八版时代,你有哪些认识亟待更新?

发表时间:2017-12-05
作者:郭军

    近年来,AJCC分期系统被广泛用于黑色素瘤患者的分期、预后判断和临床治疗决策。皮肤黑色素瘤的第七版分期在2010年发布后被广泛采用,新发布的第八版分期在第七版的基础上进一步细化了分期标准,增加了临床相关内容,旨在能够更好地完善临床预后模型,更好地进行临床决策。

    本文将依次介绍AJCC第八版T、N、M分期需要进行的检查,分期具体内容以及重要的预后相关因素。

    分期检查

    为明确分期,通常需要进行原发灶病理活检。对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者,活检一般建议完整切除,不建议穿刺活检或局部切除,局部切取活检不利于组织学诊断和厚度测量,增加了误诊和错误分期风险。若病灶面积过大或已有远处转移需要确诊,可行局部切取活检。

    为评估区域淋巴结转移及远处转移情况,需要进行适当的影像学检查和体格检查。原位黑色素瘤(0期)和局部进展期(临床Ⅰ期或Ⅱ期)不需要在手术后行影像学检查。对于高危的Ⅱ期患者(如T4cN0M0),尤其是无法行体格检查明确区域淋巴结情况的患者,建议行淋巴结超声,检查原发灶引流区域淋巴结以明确诊断。在临床Ⅲ期患者的分期检查中,除常规行胸、腹部增强CT外,对于原发灶位于下半身的患者,还应行盆腔增强CT;对头颈部原发的患者,还应行颈部增强CT。同时,若无禁忌,都应行头颅增强MRI明确中枢神经系统转移情况。PET/CT的优势在于可以更好地明确骨转移情况,但在早期发现小转移灶方面,PET/CT不如增强CT有效。

    T分期

    根据病理报告中的肿瘤厚度以及是否存在原发肿瘤溃疡进行T分期。

    肿瘤厚度的测量由表皮颗粒层的最高点垂直测量至肿瘤浸润的最深处,如果存在溃疡,则从溃疡的最底端开始测量。基于操作的实际性和准确性,经过一致认可,测量的精确度设定为0.1 mm。溃疡的定义为伴有宿主反应的全层表皮缺失;溃疡的特点包括:全层表皮缺失、有宿主反应的证据、变薄、收缩或周围表皮的反应性增生,同时不存在创伤或近期的手术史。

    相较于第七版指南,第八版指南将T分期精确度由0.01 mm调整至0.1 mm,同时,为更好地判断预后,将0.8 mm作为临界值进一步划分T1期肿瘤,替代第七版中的有丝分裂率。有丝分裂率不再作为T分期的依据。

    N分期

    黑色素瘤局部转移,包括区域淋巴结受累和非区域淋巴结受累,后者包括微卫星灶、卫星灶或移行转移。总体来说,临床阴性(病理诊断)的淋巴结转移患者,如果没有微卫星灶、卫星灶或移行转移,则根据受累的淋巴结数分为N1a、N2a、N3a期;如果有临床证据表明区域淋巴结转移,则根据受累的淋巴结数分为N1b、N2b、N3b期,其中,若一个或以上淋巴结是临床诊断的,还有其他淋巴结为病理诊断,N分期应该基于受累淋巴结总数;如果有微卫星灶、卫星灶或移行转移,则根据受累淋巴结数分为N1c、N2c、N3c期。

    M分期

    根据第7版AJCC的国际数据库分析,以及多项已经完成的临床试验,都支持重新考虑AJCC的M分期方法。黑色素瘤可以转移至任何远处位点。远处转移,常常发生于皮肤、皮下组织、远处淋巴结、肺、肝、脑、骨和消化道。

    M1分期表示远处转移的位置和LDH水平。由于中枢神经系统转移的黑色素瘤预后差,且临床试验常常把有脑转移和其他中枢神经系统受累的患者排除在外,故在第八版分期中,新增了M1d分期,同时M1c不再包括存在脑转移或其他中枢系统转移的患者。

    具体而言,有皮肤、皮下组织、肌肉或远处淋巴结转移,分为M1a期;有肺转移(伴或不伴皮肤、皮下组织、肌肉或远处淋巴结转移)分为M1b期;转移至其他内脏器官(但不包括中枢神经系统)分为M1c期;有中枢神经系统转移分为M1d期。

    同时,LDH水平不只作为M1c期的标准,取而代之的是,所有M分期都应包括LDH水平,并用后缀表示:0表示正常,1表示增高。例如,皮肤/皮下组织/远处转移伴LDH升高应分为M1a(1),而非M1c。

    预后相关因素

    除以上进行TNM分期时必须的因素以外,还有一些十分重要、但未被纳入分期标准的因素影响预后判断和临床治疗决策。这些因素包括:原发灶有丝分裂率,浸润程度分级(Clark分级),肿瘤浸润淋巴细胞,血管、淋巴管浸润,嗜神经现象,前哨淋巴结中肿瘤负荷和位置,淋巴结结外生长,远处转移数。

    特殊类型黑色素瘤的综合治疗

    第八版葡萄膜黑色素瘤分期指南中,首次将肿瘤侵犯范围和预后因素共同纳入分期标准,新的睫状体脉络膜黑色素瘤T分期建立在3 mm×3 mm大小的单位上,取代了以往建立在肿瘤厚度和半径上的分期方法。

    结膜、头颈部黏膜黑色素瘤AJCC第八版分期大体沿用了第七版的分期方法。

    基于传统解剖学背景的TNM分期,一定程度上被其包含的有限的因素所限制。近年,随着我们对黑色素瘤生物学、病理学机制理解的飞速发展,加之检查手段的明显增加,黑色素瘤专家将会继续探索并发展更加完善的预后模型,促进黑色素瘤的个体化治疗。

    北京大学肿瘤医院 郭军