新发MM自体HSCT治疗后 可予卡非佐米-来那度胺-地塞米松强化维持治疗

波兰波兹南医科大学Dytfeld等报告，新发的多发性骨髓瘤（MM）患者自体造血干细胞移植（HSCT）治疗后，在基于可测量残留疾病（MRD）状态和个体风险的降级框架评估下，卡非佐米-来那度胺-地塞米松增强的疗效支持在该环境中使用强化的维持治疗策略。[Lancet Haematol. 2026; 13(4): e241-e253.]

在MM患者自体HSCT治疗后，来那度胺维持治疗长期以来一直是首选的治疗方案。多药治疗正在作为来那度胺单药治疗的替代方案而出现。

为了比较卡非佐米-来那度胺-地塞米松方案对比来那度胺单药方案在自体HSCT后MM患者中使用情况，该项研究者发起的、多中心、开放标签、Ⅲ期、随机区组设计、优效性试验（ATLAS）在美国和波兰的12家学术和临床中心纳入相关患者，等比分予卡非佐米-来那度胺-地塞米松方案或来那度胺单药方案。

按照入组前对既往治疗的应答情况（未达非常好的部分缓解 vs. 达到或优于非常好的部分缓解）、细胞遗传风险因素[有任一种风险因素 vs. 无风险因素：del（13）、t（4；14）（p16；q32）、t（14；16）（q32；q23）、del（17）（p13.1），或亚二倍体]或研究站点所述国家（美国 vs. 波兰）来分层。

入组条件：患者年龄≥18岁；罹患新发的MM，且自体HSCT后疾病至少稳定；ECOG PS评分为0分或1分。在卡非佐米-来那度胺-地塞米松组细胞遗传风险标危的患者中，若在第6个周期后未检出可测量残留疾病（MRD），则在第8个周期后转为来那度胺维持治疗。

主要终点为所有随机分配患者的无进展生存期（PFS）。安全性分析人群包括所有随机分配且至少接受过一剂指定治疗的患者。

结果显示，2016年6月10日至2020年10月21日，共有196例患者同意并接受筛查资格，最终卡非佐米-来那度胺-地塞米松组和来那度胺单药组分别纳入92例和88例患者。85例（47%）患者为女性，95例（53%）为男性；167例（93%）为白人。

中位随访69个月（IQR：57~77个月）时，卡非佐米-来那度胺-地塞米松组和来那度胺单药组患者的4年PFS率分别为67.5%（95%CI 56.2%~76.4%）和38.0%（95%CI 27.6%~48.2%，P<0.0001），中位PFS分别为72.8个月（95%CI 58.4个月~未达到）和37.3个月（95%CI 30.6~44.7个月；HR=0.46，95%CI 0.30~0.70，P=0.0002）。

两组最常见的3~4级不良事件为中性粒细胞减少症（48% vs. 59%）和血小板减少症（13% vs. 6%），严重不良事件分别有27例次（30%）和20例次（23%），研究者确认可能与治疗相关的死亡事件分别有2例次（死于肺部感染）和2例次（死于新冠肺炎和心力衰竭）。

研究解读

法国图卢兹大学Perrot等认为ATLAS有几个显著优势：首先，它在随机Ⅲ期设计中解决了一个临床相关的长期随访问题，这在维持环境中仍然罕见；其次，该试验采用了创新的MRD知情降级策略，使细胞遗传学标危且MRD阴性的患者能够从卡非佐米-来那度胺-地塞米松方案过渡到来那度胺单药方案，这种适应性方法与向缓解适应疗法的转变相契合，支持更个性化的维护；再次，MRD阳性和细胞遗传学高危患者的获益在生物学上是合理的，且与自体HSCT后有残留病变患者持续接受蛋白酶体抑制治疗的情况相符。

不过，尽管ATLAS显示出广泛的PFS优势，但它不能根据基线风险、缓解深度或动态MRD状态来定义亚组；虽然其安全性可接受且停药率与来那度胺单药时相似，但长期三联维持治疗需要面对持续的静脉治疗、更大的后勤保障负担和潜在的累积毒性，其可行性必须与其临床益处相权衡，尤其是对细胞遗传学标危且有深度缓解的患者。

最终，ATLAS结果向MM患者个体化维持治疗迈出了重要的一步，并强调了在维持治疗决策中整合疾病生物学、既往治疗暴露情况以及缓解深度的必要性。新一代临床试验应优先关注MRD动力学、既往来那度胺及抗CD38暴露情况，以及风险适应性设计，以明确何时确实需要何种强化治疗。 （编译 冯婧）