我院多发性骨髓瘤专业在国内知名骨髓瘤专家刘淑俊教授的领导下，长期从事骨髓瘤临床诊治及研究工作，多年来已逐渐形成一套规范、全面的骨髓瘤诊疗方案。最大特点是根据患者的不同病情，制定符合规范而又兼顾个体情况的长期综合治疗计划；着眼于控制骨髓瘤并发症，改善患者症状，延长有质量的生存期。

针对骨髓瘤病程长、患者年龄大的疾病特征，灵活运用骨髓瘤各种基本治疗方案及药物，合理搭配、规范使用、辅以适当的辅助治疗支持，努力以最小的毒副反应取得最好的治疗效果。对于进入缓解期（平台期）的患者采用无毒副反应的免疫治疗维持，并在国内较早开展了沙立度胺（反应停）用于平台期维持治疗的临床观察，取得了满意的临床效果，积累了丰富的临床治疗经验，巩固了放、化疗疗效，保证了患者的生活质量。

对于常规治疗不满意或复发、难治的病例，积极挖掘老药新用，探索新药及新治疗措施的使用，如新药硼替佐米（万珂）及大剂量化疗联合血造血干细胞移植治疗已在临床合适的病例中开展，以期改变这类病例对常规治疗耐药的困境。

1、概念：多发性骨髓瘤（multiple myeloma ，MM)是一种克隆增殖性浆细胞疾病，以产生M蛋白的单克隆浆细胞的恶性增生为特点，恶性浆细胞增殖及其分泌的大量单克隆球蛋白可导致一系列临床表现：血清M蛋白、溶骨性改变、骨髓中见恶性浆细胞、贫血、肾功能损害等。

2、流行病学：约占肿瘤发病中的1%-2%，占血液系统恶性肿瘤的10%。欧美国家年发生率是2-5/10万，我国发病率约1/10万，发病年龄50-70岁，40岁以下者少见，高峰是55岁，男:女=3:1。近20年来，由于人均寿命的延长和诊断水平的提高，发病率有所上升。

发病原因

至今尚未完全阐明多发性骨髓瘤的病因，可能的病因有电离辐射、环境污染、接触毒物，也可能与慢性感染、慢性抗原刺激、遗传等多种因素有关。

目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。

由于病因不明确，因此目前来讲，保持良好的生活、作息习惯还是最好的预防方法。

预警信号

多发性骨髓瘤的临床特点是：血清中存在克隆性蛋白、肿瘤引起广泛地骨髓破坏，可造成骨痛、病理性骨折、高钙血症和贫血。反复细菌感染和肾功能不全也常常出现。因此出现以下情况应予以警惕，并尽早到医院就诊：

1. 不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起骨质疏松、骨折、骨痛等早期主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏。
2. 不明原因的肝、脾、淋巴结及肾脏等器官肿大。
3. 不明原因的贫血。
4. 不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。
5. 不明原因的高钙血症及高尿酸血症等。
6. 不明原因的抵抗力下降，反复感染，重度感染。

此外，骨髓瘤细胞产生的M蛋白还可以引起感染、高粘滞综合征、出血倾向、淀粉样变性和雷诺现象等。

临床表现

骨疼：特点为负重时加重，X线表现可有溶骨、骨质疏松、骨折等。

骨折：可自发发生，也可活动后诱发。骨破坏好发部位：头颅—椎体—肋骨—骨盆—肢体。

贫血与出血。

肾功能不全：原因与轻链蛋白、血粘度高、蛋白尿、感染、瘤细胞浸润、淀粉样变、高血钙、高尿酸、肾盂造影等有关。

高血钙：表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、意识模糊或昏迷。

高粘稠度血症：头昏，眼花，视力障碍，手足麻木，肾浓缩、稀释功能不全，昏迷。

淀粉样变：蛋白质(轻链)和多糖的复合物沉淀于各组织器官。造成各系统损伤。

全身及局部感染。

检查

多发性骨髓瘤累及全身多个器官、系统，涉及的检查也相应较多。
首先医师会对您做一些基础的检查：

血，尿，便常规

血生化（包括蛋白水平，血钙水平，肾功能）

血沉

心电图等

针对骨髓瘤细胞及骨髓瘤细胞产生的异常的免疫球蛋白的检查：

骨髓：涂片，活检，流式细胞学

血浆免疫球蛋白（IgG、A、M、D、E）
血、尿蛋白电泳
血β2-MG（β2微球蛋白）
24小时尿蛋白定量
(1-5或查M蛋白分析:为一整套多发性骨髓瘤检测指标)

了解疾病对肾脏影响的检查：
24小时尿蛋白
24小时肌酐清除率

了解疾病对骨质破坏相关的检查：
X线检查：头颅正侧位片，颈胸、腰椎正侧位片，骨盆正位片，胸部正侧位片，疼痛部位的平片等。

全身骨扫描。
此外，为了了解肿瘤细胞对机体的侵犯程度，可能还需要检查脑核磁、胸部CT、浅表淋巴结B超、腹部B超、盆腔B超、肾穿刺等。

分型：
根据骨髓瘤细胞产生的免疫球蛋白，可分型为：
（1）IgG型：最为常见，占50%-60%，一般具有典型的“MM”症状。易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。
（2）IgA型：占20-25%，特点是可见火焰状瘤细胞、高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。
（3）IgD型：很少见，仅占1.5-5%，特点是发病年龄较早，多在50岁以下，瘤细胞分化较差，本-周蛋白阳性多见，常合并肾功能不全，骨髓外浸润较常见。易并发浆细胞性白血病，生存期短。
（4）IgM型：较少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。
（5）IgE型：此型罕见。
（6）轻链型：占12-20%，因瘤细胞仅合成单克隆轻链，缺乏重链，总的球蛋白下降（正常的多克隆免疫球蛋白受抑制），血清蛋白电泳不出现M成分，但用免疫固定电泳可检测出大量单克隆轻链，80%-100%有本-周氏蛋白尿，常伴有高钙血症，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。
（7）双克隆型：甚少见。可以是IgG与IgA并存，其它IgM与IgG或与IgA并存也可见。
（8）非分泌型：占1%以下，可有典型“MM”临床表现，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。用荧光抗体法可将此型分为两亚型：瘤细胞内无免疫球蛋白或轻链合成；瘤细胞内虽有免疫球蛋白或轻链合成，但不分泌出来。

诊断
多发性骨髓瘤的诊断标准是建立在放射、临床和病理3项基础上的。目前推荐WHO制定的诊断标准，确定多发性骨髓瘤的诊断至少需要一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括（1）和（2）的3个次要指标。
主要指标：

骨髓中浆细胞明显增多，超过30％。
组织活检证实为浆细胞瘤。
单克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出现：IgG>35g/L；IgA>20g/L；24h尿中出现大量单克隆轻链>1.0g。
次要指标：

骨髓中浆细胞增多（10～30％）。
血清中有单克隆免疫球蛋白，但未达到以上标准。
溶骨性病变。
正常免疫球蛋白水平降低（<正常50％），IgG<6g/L；IgA<1g/L；IgM<0.5g/L。
骨髓瘤的分期标准
I期：须符合下列所有条件：
①血红蛋白>100g/L；
②血钙正常（≤12mg/dL）；
③骨骼X线正常或呈孤立性溶骨病变；
④M球蛋白IgG<50g/L，IgA<30g/L，尿轻链<4g/24h。
Ⅱ期：各项标准介于I期和Ⅲ期之间。
III期：符合下列至少一项：
①血红蛋白<85g／L；
②血清钙>12mg/dL；
③X线见多处进行性溶骨性损害；
④M蛋白阻IgG>70g/L，IgA <50 g/L，尿轻链蛋白>12g／24h。
? 以上每期根据肾功能变化又分为A、B两种亚型：
A：肾功能正常，血肌酐<176．8μmol/L，尿素氮<10．7mmol/L。
B：肾功能损害，血肌酐>176．8μmol/L，尿素氮>10．7mmol/L。

几种特殊类型骨髓瘤的诊断
（1）冒烟性骨髓瘤（无症状骨髓瘤） 该型一般数年内病程无进展。①符合多发性骨髓瘤诊断标准M蛋白≥30g/L，浆细胞≥10%。②无贫血、高钙血症及肾功能不全，无骨骼破坏。
（2）不分泌型骨髓瘤? 有多发性骨髓瘤的细胞学依据及放射学改变，但血与尿中检测不到M蛋白。特点：①肾功能损害发生少；②治疗与其他类型的MM相同；③治疗反应和生存期与血清或尿中出现M蛋白的相似。
（3）孤立性骨髓瘤? 占浆细胞骨髓瘤的3%-5%，发病的中位年龄比MM的平均年龄低10岁，最常见的症状是骨骼损害部位的疼痛。特点：①骨髓中浆细胞病变是局灶性的，常在X线检查和外科活检中发现，诊断靠病变部位的组织学证据，病变以外的骨髓涂片往往正常，浆细胞<5%。②多数的孤立性骨髓瘤患者免疫球蛋白正常水平，少数血与尿中可存在少量M蛋白。这些M蛋白在肿瘤切除或局部放疗后应消失。③没有贫血、高钙血症、肾功能不全。④诊断时不仅要作有关骨骼的常规X线检查，而且需要作磁共振检查以确定为孤立性损害。⑤治疗采用放疗。此类病例中50%的患者经3-4年可发展为多发性骨髓瘤，预防性化疗对病情的转变影响还不能肯定。
（4）髓外浆细胞瘤? 发生在骨髓以外的浆细胞肿瘤，可发生在几乎所有的器官组织，以上呼吸道最常见，通过活检可确诊，多为IgA型。这类病例骨骼X线检查正常，骨髓涂片中浆细胞<5%，一般不伴异常免疫球蛋白增多。治疗用40-50Gy的放疗，有15%的患者进展为有症状的MM。
（5）浆细胞白血病? 外周血浆细胞的绝对值>2.0×109/L，浆细胞占外周血白细胞分类的20%，浆细胞白血病可分为原发（占60%）和继发（由MM转化而来，也称MM伴外周血受累），原发性浆细胞白血病通常较年轻，肝脾淋巴结肿大常见，较少有骨骼破坏。

预后因素

另外，细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定性因素的重要性不断得到重视。但临床不是经常应用。

由于浆细胞增殖比例低及易形成多药耐药的特点，导致多发性骨髓瘤对化疗反应差，目前仍被视为不可治愈的疾病。但近年来大剂量化、放疗及造血干细胞移植术等新的治疗手段以及一系列新药在临床中的运用使多发性骨髓瘤的缓解率及生存期有一定的改善。

临床医师会详细了解每个病人的病史、肿瘤侵犯程度、体质及治疗耐受性，制定出针对每一个病人的个体化治疗方案。包括化疗、放疗、骨髓移植等，并根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

（一）化疗

传统化疗有效率为50~70%。常用的方案如MP、M2、VAD等，对于年轻患者，一般情况较好的尽可能采用联合治疗方案，年龄大，体质较差者仍首选MP方案。

（二）对症、支持治疗

对于体虚或低蛋白血症患者给与充分的营养支持，并可酌情输入血浆或人体白蛋白。

对于癌痛患者应充分止痛。

对于肾损伤患者必要时需要透析治疗。

对于高粘质血症患者必要时需要行血浆置换治疗。

（三）放射治疗

用于孤立性骨髓瘤和骨髓外浆细胞瘤，能使肿块消失，解除局部疼痛，控制骨质破坏。

（四）α干扰素

干扰素既能直接抗肿瘤，又有借助免疫机制发挥间接作用的功能。临床应用干扰素联合化疗的方法治疗本病，能提高化疗的完全缓解率。IFN-α对老年患者，尤其是IgA型患者疗效更好。

IFN-α推荐用法：可单独应用或与化疗并用，也可作为维持治疗药物。

（五）大剂量化疗联合血造血干细胞移植

近年来多发性骨髓瘤治疗上一个重要的进展是认识了大剂量化、放疗效果显著优于传统的化疗。

对于65岁以下患者用大剂量化疗可延长无病生存期已成共识，甚至有报道在老年患者组大剂量化疗的耐受性也较好。所以对于50岁以下的患者有条件都应做大剂量化疗联合造血干细胞移植；对50-70岁的患者，原则是争取大剂量化疗，治疗需要个体化；最适宜用大剂量化疗的是年龄<50岁的三期MM，诱导治疗可达完全缓解，部分缓解进入平台期的患者。

（六）治疗骨髓瘤的新药

治疗多发性骨髓瘤的新药不断涌出，例如：硼替佐米、雷立度胺，沙立度胺等，其地位逐渐得到肯定，不仅对于难治复发患者，而且对初治病人都取得了较好的疗效。
万珂 (注射用硼替佐米，velcade)是全球第一个以蛋白质酶体为标靶治疗目标的癌症用药，其作用的泛素蛋白酶体通道在2004年获得了诺贝尔化学奖。这种药物通过抑制蛋白酶体，达到阻止肿瘤生长、诱导癌细胞凋亡的目的，促进正常细胞生长，恢复正常细胞的平稳状态。目前，万珂被视为治疗复发性与顽固型多发性骨髓瘤的突破性疗法，研究显示此药可减缓、逆转或停止曾接受两种以上疗法但失败的患者病情继续恶化。