乳腺癌区域放疗研究22年随访结果公布
以色列研究者Kaidar-Person等报告了EORTC22922/10925研究22.2年最终分析结果，探讨了乳腺癌内乳和内侧锁骨上淋巴结区域放疗对远期生存的影响及潜在的心肺毒性。部分乳腺癌患者，在术后放疗时扩大照射范围至特定的淋巴结区域，虽能有效降低因乳腺癌本身导致的死亡风险，但并未能转化为总生存期的延长。[CA Cancer J Clin. 2026; 76(3): e70082. ]
该研究为多中心、随机、Ⅲ期临床试验，于1996年启动，至2004年，从13个国家46个中心纳入4004例Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者。入组标准为肿瘤位于中央区/内侧象限（无论腋窝淋巴结状态），或肿瘤位于其他象限伴腋窝淋巴结阳性。排除存在严重基础疾病、年龄＞75岁的患者。患者按1∶1比例通过最小化算法随机分配至对照组（仅常规乳腺/胸壁放疗）或IM-MS-RT组（常规放疗基础上增加IM-MS淋巴引流区照射）。
两组均接受标准手术治疗，76.1%行保乳手术+全乳放疗，23.9%行乳房切除术；54.9%行腋窝淋巴结清扫术（ALND），38.0%行腋窝淋巴结部分清扫术，7.1%仅行前哨淋巴结活检术。IM-MS-RT处方剂量为50 Gy/25 f，采用三种技术实施：标准技术、改良标准技术和个体化技术（基于CT模拟定位）。所有放疗计划均经过EORTC集中质量保障（RTQA）审核。术后辅助治疗（化疗、他莫昔芬内分泌治疗）由研究者根据当时指南决定，两组基线特征均衡可比（中位年龄54岁，59%绝经后，44.4%淋巴结阴性，43.1% 1~3枚淋巴结阳性）。
研究主要终点为总生存（OS），次要终点包括无病生存（DFS）、无远处转移生存（DMFS）、乳腺癌死亡率（BCM）及局部区域复发率。研究预设10年、15年及20年三次分析，所有分析均基于意向性治疗（ITT）原则，中位随访22.2年（四分位距20.2-24.5年），本次为最终分析。
20年随访数据显示，IM-MS-RT组乳腺癌死亡率显著降低，但未转化为OS获益。对照组与IM-MS-RT组20年OS率分别为61.8%（95%CI 59.4%~64.1%）和61.0%（95%CI 58.6%~63.4%；HR=1.00，95%CI 0.90~1.10，P=0.967），两组无统计学差异。两组20年DFS率分别为49.0%和48.2%（HR=0.97，P=0.515）；DMFS率分别为59.8%和58.9%（HR=0.97，P=0.578），均无显著差异。
IM-MS-RT组20年BCM率为18.6%，显著低于对照组的22.4%（95%CI 0.72~0.95，P=0.006），绝对降幅达3.8%，相对风险降低18%。这一获益在随访10年时已显现趋势，15年后曲线分离稳定，提示IM-MS-RT对乳腺癌相关死亡的预防作用持久且真实。
两组差异随随访时间延长逐渐扩大，10年时仅差0.1%，15年时差0.8%，20年时IM-MS-RT组非乳腺癌死亡率达20.4%，显著高于对照组的15.8%（95%CI 1.09~1.46，P=0.002），绝对增幅4.6%，完全抵消了BCM的获益。死因分析显示，IM-MS-RT组心血管病死亡（2.6% vs. 2.0%）、感染死亡（1.4% vs. 0.7%）均高于对照组。
任何类型乳腺复发20年累计发生率IM-MS-RT组为27.3%，低于对照组的30.2%（HR=0.88，95%CI 0.78~0.99，P=0.037）。内乳淋巴结复发：对照组复发率达10.0%（11/110），而IM-MS-RT组仅为5.2%（4/77），接近减半，证实了靶区覆盖的有效性。腋窝Ⅰ~Ⅱ水平复发率两组相似（对照组39.1% vs. IM-MS-RT组42.9%），锁骨上区复发率也相近（35.5% vs. 37.7%），提示IM-MS-RT的主要获益集中在内乳区域，而对其他区域的保护作用有限。远处转移仍以骨转移最常见（33.5%），两组远处复发率无显著差异。
手术范围与治疗获益的交互作用探索性亚组分析显示，腋窝淋巴结检出数量是目前发现的具有潜在预测价值的因素之一。当检出淋巴结＜10枚时，IM-MS-RT显示出OS获益趋势，而≥10枚时无此获益。这可能与手术范围有关：检出数量少通常意味着手术范围更小，残留微小病灶（MRD）风险更高，此时IM-MS-RT的区域控制价值更为突出。但该研究结果仅为临界显著，需谨慎解读。
安全性分析显示，IM-MS-RT的晚期毒性总体以低级别为主，但心血管和肺部不良事件（AE）发生率显著升高。任何级别心脏纤维化和心脏疾病发生率，IM-MS-RT组分别为2.7%和15.2%，对照组为1.7%和11.7%。重度（评分3~4级）心脏毒性发生率两组分别为1.9%和1.7%，差异无统计学意义。左侧乳腺癌患者的心脏毒性略高于右侧乳腺癌的，但IM-MS-RT组左右侧差异无统计学意义，提示心脏毒性更多与放疗技术而非肿瘤位置相关。任何级别肺纤维化发生率IM-MS-RT组为6.3%，对照组为3.2%；重度肺纤维化发生率分别为0.3%和0.0%，虽绝对数值低但组间差异显著。
两组20年累积第二乳腺肿瘤（9.9% vs. 10.4%）和任何第二恶性肿瘤（22.8% vs. 23.0%）发生率无显著差异，排除了放疗诱发恶性肿瘤导致非乳腺癌死亡增加的假设。剂量学重建分析揭示了毒性升高的技术原因：本研究采用的二维放疗技术中，标准技术和改良标准技术的平均心脏剂量分别达18.3 Gy和16.6 Gy，即使是个体化技术也达9.5 Gy，远高于当前现代技术（如深吸气屏气下IM-MS-RT平均心脏剂量仅1.2~2.3 Gy）。这是导致晚期心血管死亡增加的物理基础。
研究解读
该研究为现代精准放疗技术（如DIBH、质子治疗、调强放疗）提供了强有力的循证支持。若能将心脏剂量控制在2~3 Gy以下，IM-MS-RT的乳腺癌死亡获益完全可能转化为真正的OS改善。研究者认为，对于预后相对良好的癌症，临床研究应延长随访至20年以上。仅依赖5~10年的DFS数据可能严重高估治疗的净获益，尤其在涉及潜在远期毒性的干预措施时。该研究提示区域放疗的作用可能在某些亚组（如腋窝清扫不彻底者）中更为重要，不过这需在前瞻性研究中验证。
该研究最终分析结果显示，旧技术下IM-MS-RT虽降低乳腺癌死亡率与区域复发，却因心肺毒性致非癌死亡增加，未改善OS。这并非否定其价值，而是凸显技术优化的必要性。现代精准放疗如调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）以及质子治疗等大幅降低心、肺剂量后，IM-MS-RT有望成为早期乳腺癌综合治疗的重要组成部分，未来需聚焦获益人群筛选及与新型系统治疗的联合应用探索。（编译 王浩莹）
