美国哈佛医学院的Quoc-Dien Trinh等报告，对于罹患转移性前列腺癌的男性来说，手术阉割去除睾丸(睾丸切除术)相对于长期使用促性腺激素释放激素(GnRH)受体激动剂产品的“化学阉割”，可能是一个更好的选择，因为其不良反应事件的发生率更低。(JAMA Oncol. 2015年12月23日在线版)

Trinh表示：“治疗晚期前列腺癌的范例是不断变化的，但是仍有一些患者需要永久性去势。对于这些患者来说，睾丸切除术是一个合理的替代手段。我们的研究表明，应用GnRH受体激动剂在骨折、外周动脉疾病以及心脏相关并发症方面的发生风险要更低。不幸的是，由于多种原因，泌尿科医师和肿瘤学专家不再选择睾丸切除术，但其中大部分是不合理的，尽管指南仍推荐男性睾丸切除术作为一线治疗转移性前列腺癌的标准方案。”

Trinh强调：非常合理有效的外科治疗，其不良反应及并发症问题可能低于药物等效治疗，却因为非科学因素要从临床应用中消失了。

化学去势的心血管风险

在过去的50年，雄激素剥夺治疗(ADT)是治疗转移性前列腺癌的基石。然而，实现双侧睾丸切除术的ADT已从临床实践中基本消失，主要是因为审美和心理问题，当然也由于药物治疗是可逆的，更容易管理。目前，标准治疗是长期使用促性腺激素产品，如戈舍瑞林和Leuprolide。但越来越多的证据表明，ADT会导致显著的不良反应，如心血管疾病、糖尿病、急性肾损伤、骨质疏松。美国FDA要求促性腺激素产品说明书中包含增加糖尿病和心血管疾病风险的说明。心脏不良反应事件与促性腺激素产品之间的前期研究表明，睾丸切除术患者的心脏不良反应事件的发生风险较低。对心脏不利影响的原因可能是促性腺激素产品，而非ADT本身。

睾丸切除术后不良事件更少

在目前的研究中，研究人员应用SEER数据库与其相关的医疗记录来确定入组患者。这项研究包括了1995年1月至2009年12月接受促性腺激素治疗或睾丸切除术、并在12个月内诊断的3295例≥66岁的转移性前列腺癌医保患者。87%的男性接受了促性腺激素治疗，13%的男性接受了睾丸切除术。

结果表明：与接受促性腺激素的男性相比，那些接受双侧睾丸切除术的男性：(1)任何骨折风险降低23%(HR=0.77，P=0.01);(2)患外周动脉疾病风险降低35%(HR=0.65，P=0.004);(3)心脏相关并发症的风险降低26%(HR=0.74，P=0.01)。

男性接受促性腺激素≥35个月可能会大幅增加骨折风险(HR=1.80)、外周动脉疾病风险(HR=2.25)、静脉血栓栓塞风险(HR=1.52)、心脏相关并发症风险(HR=1.69)和糖尿病风险(HR=1.88)(均P≤0.001)。对于罹患糖尿病及认知障碍的患者，睾丸切除术和促性腺激素受体激动剂之间没有明显的统计学差异。

患者对手术问题的咨询

促性腺激素受体激动剂在很大程度上取代了睾丸切除术，因为它们易于管理，具有可逆性，能避免手术失败，并可能(至少部分)给处方医生带来经济上的激励。英国皇家马斯登NHS医院癌症研究所的Michael  P. Kolinsky表示：“临床所见的患者中，我们更加担忧应用促性腺激素受体激动剂的心血管安全问题，事实上我们也质疑双侧睾丸切除术是否会更好。不过，提供一个直接的答案是困难的。”

评论员认为，现有文章对已有争议而言就是火上浇油，并对医保报销问题造成不利影响。

此外，这项研究也有一些局限性。尽管研究人员调整了潜在的混杂因素，但回顾性设计仍然存在偏倚的风险。Kolinsky指出：“在得出任何严谨的结论之前，研究结果必须在随机前瞻性研究中得到验证。不幸的是，这种类型的研究不太可能发生，因为许多(即使不是大多数)患者发现被随机分配到睾丸切除术的前景是令人不快的。就目前而言，唯一的结论是以公平的方式将两个选项提供给患者，直接讨论这两种雄激素阻断疗法的潜在优势和劣势，并允许患者以其偏好指导最终决定。”

研究者断言：在没有相反的明确证据时，绝大多数患者可能更加支持促性腺激素受体激动剂。

(编译 白雪 郭放 审校 谢晓冬)