低危前列腺癌的主动监测率从27%升至93%

美国加州大学旧金山分校Lee等报告，自2005年以来，伴随着强有力证据基础的积累和国家指南的支持，美国退伍军人事务医疗中心医疗系统中的低危前列腺癌患者的主动监测率从27%上升至93%（2024年）。在预后良好的中等风险前列腺癌的男性中，主动监测率从14%增加到61%。虽然主动监测的概率随着患者年龄和新发诊断的增加而增加，但黑人和西班牙裔男性中该概率是下降的。（JAMA. 2026年8月13日在线版）

前列腺癌筛查通过早期发现侵袭性癌症挽救了数千条生命，但它也检测出了许多生长缓慢、不会扩散的癌症（除非极少数情况下不应治疗）。许多专家建议人们甚至不要称这些为“癌症”。对GG级别和前列腺特异性抗原（PSA）定义的低危及许多中危前列腺癌，在早期发现方面，主动监测是比获得良好获益/风险比更基本的首选的管理方式。

为了描述近期管理趋势，该研究纳入了2005~2024年在退伍军人事务医疗中心数据库内被诊断为NCCN低危和预后良好中危的73 042例符合条件的前列腺癌男性患者，其中38 130人初始接受主动监测/观察等待状态。

结果显示，随着主动监测作为初始管理的使用率逐渐增高，放疗和手术率分别从低危男性中的40%以上和20%降至个位数水平，且在预后良好中危患者中降至略低于20%。

总体来看，研究期间主动监测的使用量增加了三倍多，且在预后良好中危患者亚组中增长了四倍以上。在退伍军人事务部的各个分支机构中，总体监测率为23%~93%。在2015~2024年GG1级前列腺癌中，主动监测率为60%~100%，但有一个分支机构例外（26%）。

在一项考虑中危风险因子的子集分析中，PSA<10 ng/mL、活检核心少于50%的GG2患者的主动监测率从11%上升至55%。PSA为10~20 ng/mL的GG1患者的主动监测率从27%上升至88%。

多变量分析显示，主动监测的概率随年龄增长（每增长10岁：OR=1.43，95%CI 1.39~1.47，P<0.001）及诊断年份更近（每接近1年：OR=1.21，95%CI 1.21~1.22，P<0.001）而增加。与主动监测概率降低相关的因素包括黑人（对比白人：OR=0.95，95%CI 0.90~0.99，P<0.001）、西班牙裔或拉丁裔族裔（对比非西班牙裔：OR=0.85，95%CI 0.76~0.95，P=0.003）、GG2疾病（对比GG1疾病：OR=0.13，95%CI 0.12~0.13，P<0.001）、地区贫困指数得分（每改变一个四分位数水平：OR=0.97，95%CI 0.95~0.99）以及更高比例的阳性活检核心（每改变一个十分位数水平：OR=0.88，95%CI 0.87~0.89，P<0.001）。

研究者认为：尽管该研究是在大型综合医疗系统中进行的，但遵循疾病监测的关键组成部分，使主动监测在资源有限的临床实践环境中具有了可行性。主动监测可以根据每位患者的具体风险因素个性化进行，PSA通常不应超过每6个月一次（可在当地或农村实验室进行），MRI/活检的频率也不应超过每年一次。如果患者重复活检阴性，MRI/活检可以被进一步推迟。鉴于此，即使在有限的医疗资源下，在主动监测下管理患者仍是非常可行的。

美国凯斯·西储大学Basourakos表示，这些研究“显示了真正的进展，主动监测最终被视为有纪律的医疗措施，而非治疗上的不作为”，反映了低危前列腺癌管理方法的范式转变，代表了符合指南的护理方式的全面转变。这些研究还揭示了一个日益严重的问题：局部治疗被包装得优雅且个性化，实际上通常意味着过度治疗或治疗不足，却没有高质量数据证明其优于其他非侵入性标准治疗方案。 （编译 邹鹏）