根据美国医保在一项多西他赛治疗去势抵抗转移性前列腺癌Ⅲ期临床试验结果发布前后的支付数据分析及FDA的批准，Unger等撰文报道，在该试验结果发表之前，多西他赛已被广泛用于转移性前列腺癌患者的治疗。因此，在获得明确的证据前，新疗法的使用甚至滥用表明化疗药物超适应证应用的现象普遍存在。（J Natl Cancer Inst.2015;107: dju412.）

研究人员自SEER及国家医疗保险数据库中遴选出1995年至2007年确诊的6561例转移性前列腺癌患者资料，分析了这些患者截至2008年的医疗保险支付情况。其中共有1350例患者接受了化疗，在转移性前列腺癌确诊后，多西他赛的5年累计使用率从1996年及1997年的2%增长至2007年及2008年的33%。

研究者报道指出：“80%的多西他赛滥用发生在2004年5月之前，即Ⅲ期试验试验证实其较标准治疗有效以前”。截至2008年，95%转移性前列腺癌患者的一线化疗方案包含多西他赛。

快速应用需要引起关注

研究者指出在Ⅲ期试验明确证据获得前，多西他赛在去势抵抗型前列腺癌患者中的快速应用值得关注。多西他赛的早期应用可能与多种因素有关：包括FDA之前批准多西他赛治疗其他肿瘤，米托蒽醌常规治疗去势抵抗型前列腺癌仅能获得姑息缓解，早期试验显示多西他赛治疗可带来更多的额外生存获益。

将转移性乳腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、胃癌与转移性前列腺癌的模式类比，不考虑多西他赛治疗适应证在FDA获批的时间（乳腺癌、非小细胞肺癌早期获批，前列腺癌、胃癌晚期获批，卵巢癌尚未获批），其初期应用情况及达到最大应用规模的情况在所有瘤种上均是相似的，其中尤以其在前列腺的广泛应用最为明显，这或许与前列腺癌有效化疗药物较少有关。

超适应证应用的潜在风险

多西他赛在相同时间多种不同肿瘤中的扩散性应用情况（其中大部分均在FDA获批相应适应证以前）表明，一旦肿瘤科医师开始应用某种药物治疗某种既定的肿瘤，那么他们很可能将在其他肿瘤上（进行类似的）尝试，进而引起了超适应证应用。如果标准治疗纲要支持此类的药物应用，联邦医疗保险公司就需要为此买单。在Ⅲ期试验证据发表前，去势抵抗型前列腺癌标准治疗中就包含紫杉类为基础的治疗方案，其中当然包括多西他赛。

Unger等指出：FDA目前正在评估是否可以放松对药物超适应证应用的管制及推广；此外，他们也发现超适应证应用存在潜在风险。一种新疗法在未经Ⅲ期确证前的广泛使用，必将削弱Ⅲ期对比试验对可能成为标准治疗方法的假设检验的效能。在这样的背景下，如果另外一种药物疗效更好，那么不恰当应用该药物将不可避免地加剧了发病率和死亡率的额外增长，这同样会加重医疗消费者的经济负担。正如ASCO所宣称的那样，那些促使超适应证赔偿的医疗原则需被更有力地监管，尤其是对联邦医疗保险赔偿仲裁者的监管。最终，为了降低超适应证使用的趋势，我们需要更高水平的临床研究来得到最高级别的证据，尤其需要那些Ⅲ期试验证据。

亚群治疗发展的机遇

多西他赛的快速广泛使用并未见于所有的转移性前列腺癌化疗人群。>65岁、黑种人、低收入地区及贫困人口才是疗效有统计学意义的亚组患者群（P<0.01）。研究者认为，这一发现提示“获证新疗法在上述亚组人群中的推广使用充满机遇”，增加直面上述人群的推荐“将会是有用的方式”。而“增加医师间的交流途径，尤其是业内领军人物与同行间的交流”同样会促进新疗法的推广，“另一种被认可增加新疗法使用率的方式是参加传播新疗法的专题科学研讨会”。

         （编译 李晓宇 审校 盛锡楠）