丹麦Copenhagen大学Bertelsen等报告的研究显示，完整结肠系膜切除术改善结肠癌预后。（Lancet Oncol. 2015; 16: 161-8）

在结直肠癌的治疗中，手术是可能治愈Ⅰ-Ⅲ期肿瘤的有效方法。系膜层面的完整切除是直肠癌手术的金标准，虽然该技术也能改善结肠癌的预后，但其在结肠癌手术医师中普及的过程却是缓慢的。目前专家认为完整结肠系膜切除术这项新技术应该在世界范围内成为结肠癌的规范手术。

1988年，Heald教授提出直肠癌的全直肠系膜切除术（TME）(J R Soc Med.1988;81:503–8)，现已从外科角度证实，TME手术显著改善了直肠癌患者的预后，局部复发率从30%~40%降至4%。目前，TME手术已被公认为是直肠癌手术的金标准。

直肠癌的手术方式逐渐应用于结肠。但进展缓慢。一些结肠癌外科医师开始建议采用与直肠癌TME类似的方式进行结肠癌的手术，也就是CME手术倡导的原则，包括根部血管结扎（CVL）和系膜层面手术切除。

丹麦的这项研究显示，与传统术式相比，完整系膜切除（CME）联合中央血管结扎（CVL）能显著提高Ⅰ-Ⅲ期结肠癌患者术后4年无病生存率。CME手术能够改善预后可能与系膜完整切除和高位结扎肿瘤供应血管有关。研究者指出，虽然尚需进一步研究来阐明CME手术的潜在缺点，但是建议应增加对CME手术开展的关注程度。

在同期刊发的述评中，英国圣詹姆斯大学医院Phil Quirke和利兹大学Nick West教授指出，该研究提供的证据有力地表明，与辅助化疗相比，结肠癌手术技术的提高可能得到与之相当甚至更好的肿瘤预后，这一点不容忽视，并需要进一步研究。

丹麦研究细节

研究者对在丹麦首都地区医院行择期手术Ⅰ-Ⅲ期结肠癌患者数据进行了回顾性分析。CME手术仅在Hillerød医院一家医院进行，传统手术方式在另外三家医院进行。患者资料来源于丹麦结直肠癌研究组（DCCG）和病历资料。在1395例满足入组条件的患者中，364例患者接受了CME手术，1031例患者进行了传统手术。

分析发现，CME手术显著提高患者无病生存率。对比所有入组患者，CME手术组患者4年无病生存率显著高于传统手术组：85.8% vs 75.9%（P=0.001）。各分期患者对比如下：Ⅰ期患者：CME组100% vs. 传统手术组89.8%，Ⅱ期患者：CME组91.9% vs. 传统手术组77.9%，Ⅲ期患者：CME组73.5% vs. 传统手术组67.5%。CME手术提示Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期结肠癌患者较低的局部复发率和较高的无病生存率。

尽管另一项样本量较小的研究和两项单中心研究通过对比历史对照数据也得出了类似的结果，评论者认为只有随机对照试验结果才能解决争议。但研究者指出，这几乎不可能实现，CME和非CME手术随机对照试验很难实施，已经熟于做CME手术的外科医生不会再回去做传统手术。

CME手术质量更高

那么CME联合CVL与传统手术方式有何区别呢？解答这一问题重要的是要理解结肠淋巴引流。图1所示部分结肠的淋巴引流情况。根据此图可进一步阐明CME与传统手术的区别。最近英国剑桥大学医院Simon J. A. Buczacki和 R. Justin Davies发表的一篇综述讲述了CME手术和非CME手术的区别（Surg Oncol Clin N Am. 2014;23:25-34）。他们指出，传统手术要求切除肿瘤原发灶、肿瘤近端和远端足够的肠管以及肠系膜淋巴血管引流区域，保证环周切缘阴性（有时需要将肿瘤连同部分腹壁和周围脏器整块切除）。

这就需要清扫结肠供应血管周围淋巴结。清扫转移淋巴结必须切除包含淋巴血管的肠系膜。图1所示，需要切除D1和/或D2区域结肠供应血管周围淋巴结。清扫转移淋巴结必须切除包含淋巴血管的肠系膜。

淋巴结检出数目对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者非常重要，淋巴结检出数目越多生存率越高。文章重点指出淋巴结检出数目不足，可能低估肿瘤分期，最终使患者死亡率增加（如，本来应该接受辅助化疗的患者因为分期降低而未给予治疗）。

CME联合CVL已经受到日本学者(Dis Colon Rectum 2010;53:646)、澳大利亚悉尼学者(Dis Colon Rectum. 2003;46:860–869)和德国爱尔兰根学者(Colorectal Dis. 2009;11:354-364)的推崇。

CME手术收获更多的淋巴结，为患者提供更准确的分期，特别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者。尽管传统手术血管根部高位结扎也可达到这一目的，但是CME联合CVL手术重复性更强。图一所示，CME联合CVL手术切除D3区域所有淋巴结。

在综述中，Buczacki和Davies教授指出CME与传统手术有两大不同。首先，CME手术淋巴结清扫（也就是所谓的淋巴血管系统）和系膜切除更彻底，再次，脏层筋膜切除标本更完整，同时肿瘤近端、远端肠管切除长度至少10 cm。中央血管结扎（CVL）保证了供应血管从肠系膜上动脉或者主动脉发出即被结扎。因此，CME联合CVL手术获得淋巴结数目较多，切除系膜面积更大。

图2所示，CME和传统手术标本。CME手术标本是结肠系膜形成的信封状结构，肠管/肿瘤距离血管结扎部位距离更长，所以其内检获淋巴结数目更多（图A、C、E）。与传统手术相比，在某些情况下，CME手术切除肠管更长（图A、C、E）。因为系膜切除面积是两种手术方式有关，CME术后标本的特征是系膜切除面积更大（图A、C、E）。图片经作者授权转载。

爱尔兰根专家的原文给出了手术操作的要点，并且讨论了结肠不同部位手术的微妙差异（盲肠、升结肠、横结肠和左结肠）。他们发现在实施了CME手术后结肠癌局部复发率从6.5%降至3.6%，并且5年生存率从82.1%提高至89.1%。

为何CME联合CVL手术未接纳

Quirke和West教授遗憾地表示，目前结肠手术医师并没有完全接纳CME手术。曾经直肠癌手术的情形正在重演，大家一开始忽视了直肠癌先驱们的开创性工作，只有单个医院和小的区域研究独自模仿进行着这种可改善预后的手术，之后才开展大规模的、地域性、国家性培训项目，从而在全世界范围内显著降低直肠癌的局部复发率，提高生存率，大大节省了经济支出。

关于结肠手术，不幸的是结肠癌切除术在西方国家被视为常规手术，大家很少关注预后这些重要差异。事实上，大家将重点放在腹腔镜手术，而不是手术质量的优化。目前，CME联合CVL手术受到一些因素的制约而没有成为结肠癌的主要手术方式。

外科医师通常比较保守，在强有力的证据出现之前不会改变其手术方式，Bertelsen教授指出，实施CME手术时，为了避免可能发生的意外，应该有经过CME培训的人指导并且能够从病理科医师那里获得持续的反馈而作为手术质量控制，这一点非常重要。

Quirke和West教授深入分析了Bertelsen等如何在Hillerød医院开展这一手术的。仅仅通过在爱尔兰根参观专家手术，采用由Werner Hohenberger提出的手术方法，并通过结肠系膜分级、常规留取标本照片以及内部和外部病理审核来控制手术质量，研究人员自己已经看到了爱尔兰根和日本的结直肠癌手术效果。

的确，Bertelsen等指出经过短期尝试之后，他们从2008年开始在丹麦Hillerød医院开展这一手术。目前，CME手术已经成为该医院治疗结肠癌的主要手术方式。

在本研究中，对已经获得的数据进行分析发现，与其他三家医院相比，Hillerød医院的手术标本“淋巴结检出数目显著提高，肿瘤距离血管结扎距离更远，切除的结肠系膜更完整” Bertelsen及同事如此表述（见图2）。只要经过训练，CME联合CVL手术比传统手术更容易实施。

Buczacki和Davies认为“CME手术具有规范化、可传授、结果可重复的特点”。Quirke和West教授着重指出，“可以肯定的是我们不能再忽略结肠肿瘤手术质量的差异了。首先，标准的CME手术及高质量的病理学评估和反馈应该在全球范围内常规施行。我们应该考虑常规实施CVL”。但他们谨慎地提出这可能需要“确定性的试验以了解其学习曲线，并且证明在西方国家该手术带来的获益一般情况下是可以达到的”。

Quirke和West教授一致认为“CME联合CVL手术是中央血管淋巴结彻底清扫的根治性手术，可能有损伤重要血管、神经和脏器，特别是胰腺的风险，但目前在爱尔兰根、日本和Hillerød，该手术是安全的”。

（编译 崔艳成 审校 叶颖江）