北卡罗来纳大学医学院的John Baron报告，补充维生素D与钙剂不能降低结直肠腺瘤的发生风险。(N Engl J Med. 2015, 373: 1519-1530.)

研究对2259例既往存在结直肠腺瘤的人群每日补充维生素D3 1000 IU或钙剂1200 mg，或两者同时补充，但在随后的3~5年内并未显著降低其腺瘤复发的风险。

单独补充维生素D组发生一个或以上腺瘤的比例为42.8%，未补充维生素D组为42.7%。单独补充钙剂组的腺瘤发生率为45.3%，未补充钙剂组为47.6%。两者同时补充组的腺瘤发生率为45.7%，两者均未补充组为48.2%。

既往观察性研究发现，补充钙剂和维生素D与更低的腺瘤发生风险相关，并有研究提示血清水平较高的维生素D可能对结直肠癌患者有益。

既往研究提示有效

研究者指出，一系列研究表明维生素D具有抗肿瘤作用，尤其是对结直肠癌。体外实验中，维生素D和其类似物能阻断增殖、诱导分化、阻滞血管生成并促进上皮组织凋亡。然而，有的研究也显示，补充维生素D并没有降低结直肠癌的发病率。可能是因为维生素D的剂量过低、研究规模过小以及随访时间尚短。

另一方面，在实验模型中，大剂量的钙剂摄入与更低的结直肠癌发病及抗肿瘤作用相关。流行病学研究提示补充钙剂的人群，发生结直肠癌或腺瘤的风险更低。

补充维生素D3后无显著疗效

来自11家学术中心的患者被随机分为每日补充维生素D3组(1000 IU)，钙剂组(1200 mg)，或两者同时补充组及两者均未补充的空白组，这些患者至少存在1个结直肠腺瘤，并在入组前120天内予以切除。女性可以选择补充钙剂后再随机补充维生素D或者安慰剂。

总而言之，单独补充或联合补充维生素D3均未降低腺瘤的发生风险。补充维生素D组对比未补充维生素D组，发生腺瘤的校正风险比为0.99。补充钙剂组对比未补充钙剂组的校正风险比为0.95。两者同时补充组对比单独钙剂组的校正后风险比为1.01。两者同时补充组对比空白组的校正后风险比为0.93。

作者也根据基线的25-羟基维生素D[25(OH)D]水平进行了亚组分析，发现在低于平均值23.2 ng/ml组与高于平均值组之间的风险比也无显著差异。值得注意的是，体质指数(BMI)能够改变钙剂对于腺瘤的发生风险(P=0.02)。BMI越低，对补充钙剂的反应越好。

值得思考的方面

有很多原因可以用来解释这项研究结果为何为阴性。Dana-Farber肿瘤中心的Kimmie Ng认为，一个可能的原因是补充维生素D虽然不能影响腺瘤的发生，但这并不能排除维生素D对结直肠癌有化学预防作用，而这更具有临床意义。维生素D的抗肿瘤作用可能在浸润性结直肠癌阶段强于较小的息肉阶段;另一种可能是维生素D的剂量不够高。治疗期间维生素D的血浆浓度仅平均增加了7 ng/ml，而中位水平是23 ng/ml，这也提示对多数患者而言，维生素D的水平尚未达到最佳范围。许多参与者由于BMI较高，通常需要更大剂量的维生素D。实际上，在亚组分析中，体重轻者应用维生素D和钙剂的作用似乎比肥胖者更好，但仅在应用钙剂组达到了统计学差异。

其他的原因包括补充的时间不够长，有些药物可能补充需要10年或更长。亚组分析中发现，应用维生素D和钙剂的时间越长，获益似乎越大。

其他的可能性

哈佛医学院的Shuji Ogino指出，也可能是由于人群选择差异所致，这项研究选择的是有过腺瘤病史的人群，其次是终点的选择。这项研究的终点是腺瘤的复发，但腺瘤不一定会发展为恶性肿瘤。Ogino通过分子病理流行病学研究发现，维生素D并不能对所有类型的肿瘤都有预防作用，他也同意维生素D的剂量浓度过低及随访时间过短可能导致结果阴性。在未来半年中，他们将这项研究与之前的研究进行合并后再分析，可能会带来不一样的结果。

(编译 申丽君 审校 章真)