美国加州大学放射肿瘤部的Mitchell Kamrava医生等报告的一项针对千余例女性乳腺癌患者的回顾分析显示，保乳术后为期一周的部分乳腺加速放疗方案可获得与全乳放疗类似的疗效。(自Ann Surg Oncol.)

Mitchell Kamrava医生及其来自PROMIS研究组的同事称，受试的女性患者在乳腺癌切除术后接受为期一周的辅助性部分乳腺加速放疗(APBI)，其长期观察结果与5～7周全乳放疗标准方案的结果相似。

然而，最终的结论需要等待北美及欧洲正在进行的、直接对比APBI及全乳放疗的随机试验结果。

哪些患者可自该治疗中获益?

作者称这项回顾性研究是乳腺组织间短距离放射治疗规模最大的报道，此种治疗显示出优良的长期局部控制及美观方面的效果。APBI治疗后平均6.9年，同侧乳腺肿瘤复发的10年精算风险为7.6%，局部失败率风险为2.3%，远处转移风险为3.8% ，病因特异性生存率为96.3%，总生存率为86.5%，对侧新发肿瘤风险为4.6%。对于随访至少5年的患者，医生评估美观效果优秀或良好者达84%。多变量分析中，与局部复发危险增加相关的变量仅为高级别肿瘤及阳性切缘。

因为在大多数情况下局部复发总是靠近瘤床，施行部分乳腺放疗的理论依据之一是这些患者将有可能获得与全乳放疗相同疗效。该试验结果表明，对于适合接受部分乳腺放疗的患者来说，这一假设或许是真的。Kamrava医生如此表示。

PROMIS登记了1992～2003年的1356例乳腺癌患者，均于保乳术后接受乳腺组织间插植的APBI。其中，1131例患者至少有1年的肿瘤学和美观效果方面数据。

此项研究中患者的中位年龄为59岁，73%的患者患有浸润性导管癌，18%患有导管内原位癌(DCIS)，83%为雌激素受体(ER)阳性，70%为孕激素受体(PR)阳性，6%的患者为人表皮生长因子受体2(HER2)阳性。肿瘤(T)分期方面，18%的患者为Tis，75%为T1，8%为cT2;淋巴结(N)分期方面，73%为N0，6%为N1a。

共同作者亚利桑那州乳腺癌专家组的Robert R Kuske医生说：“确认入组此项研究的患者是否能接受APBI的关键标准是肿瘤最大径不超过3 cm的浸润性癌或DCIS、保乳切缘阴性(即肿瘤无墨染)、腋窝淋巴结阴性或低肿瘤负荷的1～3个淋巴结转移但无结外侵犯。”

Kuske医生进一步指出：肿瘤学医生尤为注意，本研究入组的乳腺癌患者并不是其他大多数研究入组的预后很好的患者。入组的患者包括年龄小于50岁、肿瘤分级3级、三阴乳腺癌、HER2阳性、淋巴结阳性、广泛导管内癌成分、单纯DCIS、浸润性小叶癌、肿瘤切缘较近及脉管侵犯。

全乳放疗方案已经改变

得克萨斯大学M.D. 安德森癌症中心内科主任Thomas A. Buchholz认为PRMIS数据令人鼓舞，但同时指出全乳放疗方案已经简化。该研究为乳腺组织间插植治疗进行APBI提供了重要结果，但同样在过去十年里，传统的全乳放疗方案也发生了改变——更加简便、更加经济。特别是加拿大及英国的临床试验证实无须进行30次全乳放疗，15或20次治疗同样安全。因此，APBI与全乳放疗在患者的方便性上十分接近。

Buchholz医生指出该研究结果是合理的，并且增加了乳腺组织间插植治疗施行APBI的可信度;但他同时指出研究总体人群的病变具有良好预后(大多数年龄大于50岁、ER阳性、肿瘤分期T1及淋巴结阴性)。通过现代手术及全身治疗后的全乳放疗，这部分患者的局部及区域年复发率约为0.5%，因此，尚不能明确该APBI是否真正等效。可以解读为局部区域复发风险加倍，也可以解读为风险与全乳放疗在同一范围内。

该结果是否影响治疗选择?

除疗效外，致力于部分乳腺放疗策略的研究者们期望获得更高的安全性及更好的患者依从性。安全的关键议题是全乳放疗会将心肺暴露于射线中。依从性问题主要是一些患者对5～7周的全乳放疗很难坚持下来，大多是由于交通问题。

Kamrava医生指出，PROMIS的数据支持APBI对许多患者是合理的治疗选择这一结论，这与美国放射肿瘤学会(ASTRO)、美国近距离治疗协会、欧洲近距离放疗组织及美国乳腺外科医师协会的现有指南一致。乳腺组织间插植治疗是符合研究入组标准的保乳治疗选择。相对6周半或3周的全乳放疗，为期4～5天的乳腺组织间插植治疗对许多早期乳腺癌患者具有很大的吸引力，因其能尽可能减少对她们生活方式、工作、家庭的干扰，并将心脏(左乳癌)、肺受量降至最低。但需要强调的是，乳腺组织间插植治疗的结果不应被外推至术中放疗。

Kuske医生补充到，乳腺组织间插植治疗或许是APBI最不常用的方式，该研究证实了其进行APBI的可行性，但未必能改变目前APBI的使用现状。欧洲正在进行的随机试验结果可能会在2015年底发布，如果两种治疗方式等效，或APBI更好，那么很多患者(即便不是大多数)将会选择这种为期4～5天的治疗。只是有谁去教授北美数千的肿瘤科医生如何施行多导管组织间近距离治疗呢?

Buchholz医生认为此类患者仍会选择3周的全乳放疗，因其无创，只是与APBI计划制定及治疗的总时间相比多了1周而已。

部分乳腺放疗临床应用指南目前正在审核中。Kamrava医生很高兴看到，即使本研究入组的许多患者属于ASTRO部分乳腺放疗共识指南中的“谨慎”或“不适合”人群，但并未发生更高的局部复发率。Kamrava医生相信该研究令人鼓舞的数据会在指南修订时被考虑在内。

(编译 周涛 审校 王永胜)