美国密歇根大学肿瘤放疗科Feng-Ming Kong等报告，治疗局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者时，对治疗中正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）显示的18F-脱氧葡萄糖（FDG）浓聚的肿瘤组织，相应提高放射治疗（RT）剂量能够提高局部肿瘤控制率。（JAMA Oncol. 2017年6月1日在线版）

研究详情

该研究纳入了两所医学中心2008年11月至2012年5月收治的42例无法手术切除的Ⅱ/Ⅲ期NSCLC患者。纳入患者均体能状态差，体重减轻超过10%，肺功能差和（或）乏氧，但可耐受PET扫描和放疗。针对放疗导致的肺毒性（RILT）固定风险（＞2级）的患者，研究者给予了个体化适形放疗；针对治疗中FDG-PET提示的残余肿瘤组织，给予逐步提升的放射剂量，最高至86 Gy/30 f。对适合每周进行同期卡铂联合紫杉醇化疗的患者，放疗后再给予3个周期的巩固治疗。该研究的主要终点为肿瘤局部控制率。

结果显示，纳入患者的中位年龄为63岁（45~83岁），男性28例（67%），吸烟或曾吸烟者39例（93%），Ⅲ期患者38例（90%）。放射中位剂量为83 Gy（63~86Gy），分割30次，日一次。幸存患者的中位随访时间为47个月。2年的放疗野内的局部肿瘤率和总的局部肿瘤率（包括单独淋巴结复发）分别为82%（95%CI 62%~92%）和62%（95%CI 43%~77%）。中位总生存期（OS）为25个月（95%CI 12~32个月），2年OS率和5年OS率分别为52%（95%CI 36%~66%）和30%（95%CI 16%~45%）。

优化放疗剂量，制定个性化方案

华盛顿大学医学院肿瘤放疗科的Jing Zeng等认为，目前仍缺乏对局部晚期NSCLC的有效放疗方案，现已证实对所有患者均递增剂量是有害的，因此仍需优化个性化放疗方案，使其适量、适人、适时、适地（病灶部位）。

RTOG 0617研究结果表明：在手术无法切除的NSCLC患者中，74 Gy常规分割放疗联合化疗组的生存率低于60 Gy组的，大剂量组患者生存率低的准确原因仍未知，但该研究中2年肿瘤局部复发率分别为31%和39%。而Kong等的研究表明，对治疗中PET/CT显示的FDG浓聚肿瘤相应提高放射治疗（RT）剂量能够提高局部肿瘤控制率。但局部肿瘤控制率的提高并不意味着总生存率的提高，Kong等的研究中86 Gy组的OS率为52%，与RTOG 0617研究中60 Gy组的57.6%相似，尽管两项研究存在较多差异，但剂量递增的最终目的应为提高OS。此外，在RTOG0617研究中的多变量分析结果表明，心脏剂量是OS的一项重要预测因子，但Kong等的研究未能特异性控制心脏剂量大于标准参数。

目前，有多项利用PET/CT评估肿瘤体积与治疗反应率的放疗剂量递增方案。一是仅对局部复发风险高的患者给予大剂量放疗，这要求在治疗前或治疗早期辨别出可能局部复发的患者，从而避免大剂量对其他患者的潜在损害。van Elmpt等的研究表明，对Ⅱ~Ⅳ期NSCLC患者行常规分割放疗，早期PET/CT反应者（局部代谢反应率＞15%）2年OS率为92%，而早期无反应者2年OS率为33%。

此外，可以在治疗前进行PET/CT扫描来指导剂量递增。放疗后肿瘤残留18F-FDG摄取部位与放疗前肿瘤FDG高摄取部位相关，同时有较高的肿瘤复发可能。因此仅对治疗前PET/CT显示的FDG高摄取部位增加放射剂量可以提高疗效，同时避免毒性事件的大幅增加。除了FDG以外，Vera等的一项Ⅱ期临床试验应用F-MISO PET/CT技术进行乏氧成像，提示将缺氧性损伤患者的放射剂量增加至86 Gy后，发现存在缺氧性损伤患者的1年无病生存率小于无缺氧性病变的患者，分别为50%（95%CI 32%~65%）和85%（95%CI 60%~95%，P=0.004），且增加剂量无法改善预后。

除了成像标志物，还有其他的方法来甄别局部复发高危人群及肿瘤固有的放射抵抗。Scott等的研究纳入了超过8000份样本，得出了包含10个基因的放射敏感性指数，其与多种肿瘤放疗反应率及临床结局相关，这意味着未来可根据放疗敏感性制定放疗剂量方案。

（编译 项蒙蒙 审校 卢铀）