山东大学附属山东省肿瘤医院 曲伟

中国国家癌症中心2018年发布的数据显示，近12年间中国的胰腺癌患者总生存率一直在下降，从11.7%跌到了7.2%。手术及放化疗是胰腺癌治疗的重要手段，而60%的疾病在发现时已出现远处转移，手术切除率仅为15%，而放疗在局部晚期及转移性胰腺癌的治疗中具有重要的地位。但实际上胰腺癌放疗相关的临床研究较少，考虑到治疗效果、不良反应及敏感性等，放疗在胰腺癌治疗中的作用尚有争议。

2018年美国放射肿瘤学会(ASTRO)大会发布了胰腺癌放射治疗新指南，指南参考了近10年发表的文献，详细规定了胰腺癌常规分割放疗和立体定向体部放疗(SBRT)的适应证、靶区勾画、剂量以及与化疗之间的顺序，也包括模拟定位、治疗计划以及放疗过程中的预防用药等，以指导医生们在管理胰腺癌患者时如何制定决策(该指南目前正在寻求public comments，并不是最终版本)。本文介绍其部分要点。

指南对放疗的推荐

胰腺癌放疗技术包括调强放疗(IMRT)、呼吸控制技术等，影像引导放疗可以实现胰腺癌大分割放疗。放疗在胰腺癌治疗中的作用如何呢?推荐术后辅助常规分割放疗(有条件推荐;高质量证据);对于临界可切除或部分局部晚期胰腺癌，推荐新辅助化疗+常规分割同步放化疗(有条件推荐;中等质量证据)。

指南推荐的最佳剂量分割模式及靶区范围

何为胰腺癌放射治疗最佳剂量分割模式?对于术后辅助放化疗，放疗剂量推荐45~54 Gy，1.8~2.0 Gy/次，同步5-FU为基础的化疗(强烈推荐;中等质量证据);对于临界可切除胰腺癌，如果选择做SBRT，推荐30~36 Gy，6.0~6.6 Gy/次，可以给予侵犯血管的肿瘤层面SIB照射，局部加量至40 Gy;对于局部晚期胰腺癌，如果选择做SBRT，推荐33~40 Gy，6.6~8.0 Gy/次。

如何确定胰腺癌放疗的靶区范围呢?对于选择做术后辅助放疗的患者，推荐参考NRG制定的靶区勾画共识;对于可切除的胰腺尾部或体部肿瘤，术后辅助放疗靶区应包括术后切缘+区域淋巴结。

区域淋巴结可参考NRG制定的关于胰腺头部肿瘤指南共识，但对于胰腺尾部或体部肿瘤，不需要包括门脉周围或肝门区域淋巴结(强烈推荐，中等质量证据)。

对于临界可切除胰腺癌，如果选择做SBRT，靶区包括GTV+较小的外放;对于局部晚期胰腺癌，如果选择做SBRT，靶区包括GTV+较小的外放(强烈推荐;高质量证据);对于局部晚期胰腺癌，如果选择做根治性同步放化疗，推荐选择性淋巴结照射(有条件推荐;中等质量证据)。

外泌体成为胰腺癌研究新热点

除了制定指南外，本次会议也发布了胰腺癌生物学方面的最新研究结果。外泌体是由所有细胞产生的细胞外囊泡，天然存在于血液中。针对KRAS突变是胰腺癌的驱动因素这一特点，通过工程化外泌体靶向治疗胰腺癌是美国MD Anderson癌症中心的一项重要研究。而研究外泌体作为胰腺癌液体活检早期指标也是目前研究的热点。

本次会议上一项密歇根大学的研究报道了胰腺癌患者放化疗期间外泌体的蛋白质组学特点及功能性细胞反应特征，认为外泌体可增加胰腺癌细胞的迁移、增殖能力，并提高对吉西他滨的反应性，蛋白质组学研究鉴定到4120个蛋白，其中35个被上调，27个被下调，对其中3个进行了进一步的鉴定，其中PPP2R1A之前已被该团队鉴定认为参与吉西他滨及放疗的敏感性。另有学者分析了在转移前阶段小鼠模型中肿瘤源性外泌体的系统分布，以及在人类不同肿瘤转移部位的分布情况，为肿瘤的早期发现、预后评估、疗效预测研究等提供了思路。

胰腺癌研究突破的几个方向

本次大会上放疗与免疫反应的相关研究围绕着肿瘤(如免疫评分)、治疗方案(放化疗和/及免疫治疗)及宿主特点(修复或免疫通路上的多态性、微生物特点等)三个方面展开，涉及的肿瘤包括肺癌、乳腺癌、膀胱癌等。对于肝细胞癌，立体定向放疗后的局部控制情况与长期生存密切相关，Naqa等分析了临床参数、循环免疫细胞特征在预测SBRT治疗后反应情况的价值，认为淋巴细胞及血小板计数、治疗前红细胞压积、中性粒细胞计数及年龄等是预测疗效的重要因子，尚无胰腺癌这方面的研究报道，值得进一步探索。