山东大学附属山东省肿瘤医院 黄伟

今年ASTRO乳腺癌术后放疗热点主要集中在大分割放疗模式优化、乳房重建术放疗、放疗后美容及心脏毒副作用方面，下面呈现具体研究内容：

一、可能改变乳腺癌临床策略的两项重磅LBA

低危DCIS术后放疗的12年数据

乳腺导管内原位癌(DCIS)保乳术后一般需要进行全乳放疗(WBRT)(NCCN指南Ⅰ类证据)，但是对于低危DCIS是否需要WBRT临床有较大争议。NRG/RTOG 9804研究是唯一一项比较“低危”DCIS患者保乳术后WBRT与术后观察(OBS)的前瞻性随机试验。

主要研究终点是治疗乳房的局部复发(LR)。该研究的7年随访结果发表在2015年的《Journal of Clinical Oncology》杂志上，今年ASTRO大会上报道了该临床试验的12年随访的长期结果(摘要号：LBA1)。

本试验将“低危”DCIS定义为临床隐匿性DCIS，是通过乳房X线检查或手术中偶然发现的、肿瘤大小≤2.5 cm、切缘≥3 mm、低度或中度核分级的疾病。患者被随机分配到标准剂量的WBRT组或OBS组;无瘤床推量。同时联合或不联合他莫昔芬内分泌治疗5年。用累积发生率估计局部复发结局。

从1999年到2006年，共有636例女性被随机分配。中位年龄为58岁，76%为绝经后。44%核分级为1级，56%为2级。69%的患者表示有意使用他莫昔芬治疗，两组患者的该比例相当;但在WBRT组(试验组)中实际使用他莫昔芬患者占到58%，在OBS组中实际使用他莫昔芬患者占到65%，仍存在显著差异(P=0.05)。

随访时间中位数为12.4年，WBRT组与OBS组的12年局部复发的累积发生率分别为2.8%(95%CI 1.1%~5.6%)和11.4%(95%CI 7.7%~15.8%;HR=0.26，95%CI 0.13~0.54，P=0.0001)。在多变量分析中，只有WBRT(HR=0.25，95%CI 0.12~0.53)和使用他莫昔芬(HR=0.50，95%CI 0.27~0.91，P=0.024)与局部复发降低有关。年龄(<50岁 vs. 50岁)和病理肿瘤大小对局部复发无关。

从该研究看，全乳腺放疗可显著降低低危DCIS术后局部复发。这些结果虽然不是向低危DCIS患者推荐WBRT的绝对适应证，但应该在医患沟通内容中予以体现，讨论内容包括做或者不做WBRT所导致的风险、受益和患者的舒适程度、局部复发的差异。

英国FAST研究早期乳腺癌大分割放疗10年结论

保乳术后大分割放疗普遍采用13~16次的照射次数，而英国FAST试验是目前治疗次数最少的大分割方案。该临床试验在早期乳腺癌局部切除后，对比了全乳房放疗(无瘤床推量;5.7 Gy×5次，6.0 Gy×5次)与常规分割放疗(6.0 Gy×25次)。初步结果显示28.5 Gy/5次方案的局控与对照组相似。

今年ASTRO呈现该Ⅲ期随机对照试验10年随访成果(摘要号：LBA2)。FAST试验(ISRCTN62488883)分组标准：随机分配年龄≤50岁的浸润性乳腺癌(pT1~2N0)女性至3个全乳房放疗组中：5周内25 次的50 Gy组(对照组)，5周内5次的30 Gy组或28.5 Gy组(1︰1︰1)。

排除标准：拟行淋巴结区域放疗、局部瘤床推量放疗及新辅助化疗患者。每年进行正常组织效应(NTE)评估，共评估10年。并将治疗2年和5年时乳腺外观照片，与放疗前结果进行比较评估。乳腺肿瘤复发是次要终点。

结果显示，从18个英国肿瘤中心招募了915例妇女(2004~2007年)。在5年和10年评估节点时，临床医师评估的乳房美容效果显示30 Gy大分割劣于50 Gy的常规分割。中位随访9.9年，有10例局部复发(50 Gy组3例，30 Gy组3例，28.5 Gy组4例)和96例死亡(50 Gy组33例，30 Gy组33例，28.5 Gy组30例)。

Fast研究证实：历时5周的28.5 Gy/5次方案晚期美容效果与50 Gy/25次方案相似，但30 Gy/5次方案组的效果略差一些。所有组的10年局部复发率都非常低。因此，对5次分割方案的进一步研究是有道理的。英国准备进行FAST-Forward临床试验，该试验计划在1周内完成5次放疗，但是单次剂量必须慎重考虑。

二、口头报告中保乳术后大分割放疗仍为热点

乳腺大分割放射治疗(HF-WBRT)在乳腺癌治疗中的应用越来越广泛。最常用的大分割方式在3~4周内完成，再加上一周或以上的瘤床推量。今年报道了不同分割模式、区域淋巴结大分割放疗(RNI)及重建术大分割放疗等多方面内容。

3周全乳大分割加瘤床推量的局控率、毒性和美容效果均良好

美国研究者进行了一个在3周内完成了HF-WBRT+瘤床推量的前瞻性Ⅱ期临床试验(摘要号：158)。研究短期随访报告显示出极好的肿瘤控制、毒性和美观。在这个试验的扩大研究中，研究者准备评估更多患者的长期生存率和预后。

入选条件是0~ⅢA期，DCIS，分期为T2N2a浸润性肿瘤的乳腺癌患者，术后进行2阶段大分割放疗：全乳HF-WBRT治疗11天，3.33 Gy/天，总剂量36.63 Gy;然后瘤床推量4天，3.33 Gy/天，共13.32 Gy，15天的总EQD2为61Gy。区域淋巴照射(RNI)3.33 Gy/11次，共36.3 Gy。研究终点是肿瘤局部控制、急性和晚期毒性。美容效果使用哈佛美容学评分。

2009~2017年，共150例患者入组，其中146例接受治疗并被纳入分析。可评价患者中97%患者美容效果良好或优秀，在随访至少两年的患者中仍有94%美容效果良好或优秀。分别在30%和1%的患者中观察到2级和3级急性毒性，分别在9%和3%的患者中观察到2级和3级晚期毒性，无4级或5级毒性反应。5年无病生存率为97.4%(95%CI 92.1%~99.2%)。5年乳腺癌肿瘤特异性生存率和总生存率分别为98.9%(95%CI 92.8%~99.9%)和97.8%(95%CI 91.6%~99.5%)。

该项临床试验是HF-WBRT最短疗程疗法之一。研究包括高比例年轻女性和需要化疗和/或RNI患者。随着随访时间的延长，患者仍有良好的局部控制和低毒性，具有良好的美容效果。

Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌淋巴结放疗时大分割有效

乳腺癌保乳手术后，大分割(HypoF)放疗已得到广泛认可，但如果靶区包括区域淋巴结，许多中心继续使用常规分割(CF)(≤2 Gy/天)来治疗。在加拿大研究者所在研究所，区域淋巴结大分割放疗(15~16次，≥2 Gy/天)已经使用了30多年，公布的数据显示没有增加毒性。

本研究前瞻性筛选了1998~2010年的6247例初诊Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者，均接受乳腺/胸壁+局部淋巴结照射，探索了HypoF对比CF的远期转归及肿瘤特异性转归(摘要号：159)。对整个队列和高危亚组(3级、ER阴性、HER2阳性和>4个阳性淋巴结)，应用Kaplan-Meier(KM)法分析，以比较HypoF与CF的局部无复发生存(LRRFS)和无远处复发生存(DRFS)。应用多因素COX回归分析(MVA)评估剂量分割方式对LRRFS的影响。

结果显示，70%(4384例)接受HypoF治疗，30%(1863例)接受CF治疗，中位随访时间为12.2年，且两组相似(HypoF组对比CF组：12.8年 vs. 11.2年)。接受HypoF治疗患者的显著特征包括：年龄较大，绝经后、HER2阳性、未接受化疗，Ⅲ期疾病更少见。HypoF组与CF组10年LRRFS率分别为94.5%和94.1%(P=0.91)，DRFS率分别为73.5%和74.4%(P=0.31)。

亚组分析显示，HypoF和CF组中3级、ER阴性、或≥4个阳性结节(均P>0.05)亚组的LRRFS和DRFS无显著差异(均P>0.05)。MVA分析发现，HypoF相对CF，与更差的LRRFS不相关(HR=1.0，95%CI 0.9~1.1，P=0.996)。

这项基于人群的大规模长期随访分析显示，当放疗靶区包括乳腺/胸壁+区域淋巴结低分割时，中度大分割与常规分割相比，提供了相似的局部和远处控制结果。对于接受淋巴结放疗的Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者来说，大分割放疗是一种有效的选择。

大分割放疗对二期重建术后并发症的影响

韩国一项研究比较了乳腺癌大分割放疗和常规放疗对二期重建术后并发症风险的影响，并确定了并发症的剂量学预测因子(摘要号：162)。49例患者在乳房切除术后立即放置扩张器，再接受术后放疗，放疗后更换扩张器进行永久性置入。

在这些患者中，19例接受常规50 Gy放疗，30例患者接受大分割放疗(大多数为40.05 Gy/15次)，其中80%接受基于ARC-调强放疗计划。根据CTCAE v 4.0标准，1级皮肤反应18例(36.79%)，2级9例(18.4%)，3级3例(6.1%)。大分割放疗后2~3级皮肤反应率低于常规放疗(3.3% vs. 5.7%)。

中位随访时间为23.6个月(6.6~60.2个月)。49例患者中有14例(28.6%)发生乳房切除术后放疗并发症。从完成放疗起到出现并发症的平均时间为8.1个月(标准差为4.9个月，范围为3.3~18.2个月)。

常规放疗组并发症发生率显著高于大分割放疗组(52.6% vs. 13.3%，P=0.003)。ROC分析显示，胸壁最大剂量Dmax是发生2~3级皮肤毒性的最佳剂量预测因子，Dmax受剂量分割方式或皮肤填充物应用的影响。在随访期间，没有发现胸壁局部复发，观察到6个远处转移，其中一个伴有区域复发。

研究者认为：大分割放疗对二期重建保乳术后相关并发症的影响有待进一步研究;严格的RT-QA计划可能是即将进行的大分割随机Ⅲ期试验(Alliance A221505和FABREC)中至关重要的组成部分。

日一次部分乳房加速照射(APBI)或优于日两次照射、全乳照射

埃及一项随机研究比较了每日一次部分乳房加速照射(oAPBI)、每日两次部分乳房加速照射(tAPBI)和全乳照射(WBI)的美容和毒性反应(摘要号：163)。年龄≥40年浸润性或原位乳腺癌，≤3 cm和淋巴结阴性的女性患者在术后被随机分配入APBI 38.5 Gy/10次(每日)组、APBI 38.5 Gy/10次(每日2次)组或WBI 50 Gy/25次联合或不联合瘤床推量组。治疗采用3D-CRT。主要终点为同侧乳腺肿瘤复发(IBTR)，次要终点为美容和毒性反应。

结果显示，2014~2017年，91例患者被随机分为oAPBI组(31例)、tAPBI组(30例)或WBI组(30组)，中位随访时间为20个月。没有IBTR发生，oAPBI组及tAPBI组各有1例区域淋巴结复发。

放疗后1年，tAPBI组不良事件发生率较oAPBI组和WBI组均显著升高(35% vs. 10% vs. 16%，P<0.001)。与tAPBI组和WBI组相比，oAPBI组的3级急性皮肤反应较少(6.5% vs. 10% vs. 33%，P<0.001)。

与tAPBI组(10%)和WBI组(6.7%)相比，oAPBI组3级皮下组织纤维化(3.2%，P<0.001)发生率显著降低。因此，与tAPBI和WBI相比，oAPBI是一种耐受良好的方案，具有较少的毒性和更好的美容效果。

乳腺大分割放疗已经是大势所趋，在西方国家应用成熟，目前的研究主要是对分割模式的优化和适应证的扩大。但是在我国的应用比例并不多，在探索国人大分割放疗研究的基础上，应加快推广，不但效果相当、毒副反应较轻，也节约大量社会资源。

三、乳房美观效果和心脏的放疗毒性研究更集中

二次切除及部分乳房再次照射不影响功能

RTOG 1014是一项前瞻性的Ⅱ期临床研究，入组经WBI后出现乳房内复发的患者，再进行肿瘤二次切除术，随后行3D-CRT部分乳房再次照射治疗(PBRI)，本研究分析侧重于患者报告结局(PRO)和美观效果(摘要号：84)。

入组患者需满足WBI后乳腺内复发时间间隔>1年，且被证实是单个病灶< 3cm及切缘阴性。使用乳腺癌治疗结果量表(BCTOS)收集3D-CRT的PRO，处方剂量为总剂量45Gy，1.5 Gy日两次。

与对侧乳房相比的变化分为无、轻微、中度和重度四个级别;并包括三个方面的特征描述：功能性(如肩部或手臂运动、僵硬、疼痛);外观(如乳房大小、质地、形状、疤痕组织);乳房特异性疼痛(如乳房疼痛、压痛、敏感度)。在基线(手术后放疗前)、放疗后12个月、放疗后36个月进行BCTOS评分和美容评分。

结果显示，入组患者中，基线时、12个月和36个月的BCTOS评分结果表明在观察期内功能性未发生变化，乳房特异性疼痛得到改善，乳腺外观轻微恶化。基线时(44例)纤维化、体积缩小、收缩和色素变化的发生率分别为9%、41%、28%和7%;12个月(39例)时美容效果有所恶化，上述指标分别为21%、49%、36%和8%;36个月(30例)时美容效果继续恶化，指标分别为43%、57%、53%和7%。基线时、12个月和36个月评估美容效果为优或良好的比例分别为59%、63%和52%，美容效果为一般或差的比例分别为41%、37%和48%。

PRO结果证明，二次乳房肿瘤切除术与PBRI对其功能状态没有影响，乳房特异性疼痛随着时间的推移而改善，美观效果略有恶化。

乳房切除术后胸壁推量放疗影响重建效果

乳房切除术后放射治疗(PMRT)仍是乳腺重建环节有待研究的部分。虽然许多研究已经评估了PMRT对重建结果的影响，但是缺乏足够证据表明胸壁推量放疗(CWB)对重建有影响。

为了评估CWB是否是重建并发症的独立预测因子及其在乳房重建环节的疾病控制价值，该项单中心回顾性研究收集了730例于1997~2001年手术治疗的患者(共有743例次乳房切除)，乳房重建和乳房切除术后给予放射治疗(摘要号：86)。所有入组患者临床病理特征均衡。

对所有乳房切除术患者进行的分类分析显示，321例次(43.2%)接受了PMRT联合CWB，而422例次(56.7%)接受了单纯PMRT。重建技术包括：自体重建(228/743，30.6%)，单阶段直接-置入重建(196/743，26.3%)，两阶段组织扩张器/置入(283/743，38%)和其他类型的重建(36/743，4.8%)。

主要终点为重建并发症，包括皮肤坏死、脂肪坏死、感染、血清肿/血肿、包膜挛缩和置入失败。次要终点为无病生存(DFS)。在单变量和多变量分析中确定主要结果与潜在临床风险因素(如CWB)之间的关联，并计算累积发生率以评估次要终点的不同风险。

结果显示，PMRT+CWB组的中位随访时间为62个月，而单纯PMRT组患者的中位随访时间为75个月，两组的皮肤坏死率分别为8.4%和2.84%(P=0.0003)，皮肤感染率分别为11.5%和2.84%(P=0.0004)。

在单变量分析中，CWB治疗与置入失败和包膜挛缩均显著相关(OR=1.75，P=0.0075;OR=2.26，P=0.0059);而多变量分析未发现显著性。在多变量分析中，CWB是需要手术干预的皮肤坏死和感染的重要预测因子(OR=2.26，P=0.005;OR=2.4，P=0.0039)。PMRT+CWB组和单纯PMRT组5年累积局部区域复发率分别为6.6%和6.5%(P=0.4265)，5年无病生存率分别为80.8%和84.1%(P=0.6599)。

研究结果表明，乳房切除术的放射治疗后不做CWB可以改善乳房重建的效果，同时肿瘤局部控制不受影响。必须强调CWB会延迟整体伤口愈合从而影响生活质量的风险。

左前降支最大剂量预测心脏毒性的价值

乳腺放疗诱导心脏疾病的早期研究提示放疗会加速心脏左前降支(LAD)硬化。然而，全心剂量限制，即平均心脏剂量(MHD)，在放疗治疗计划中最常用于预测和避免心脏毒性。

为了比较MHD、LAD最大剂量(Dmax)与冠状动脉发病的关系(通过CT血管造影确定，CTA)，美国研究者回顾性分析了来自麻省总医院、哈佛医学院等52例经确诊为Ⅰ~Ⅲ期的乳腺癌患者(左乳疾病36例，右乳疾病16例，摘要号：91)。

入组患者行辅助乳腺或胸壁3D-CRT，随后进行CTA。在实际治疗中并没有对心脏亚结构进行剂量限制，而冠脉血管是由心脏影像科医生进行回顾性勾画的。随后基于个体放疗计划来计算LAD剂量，并以LAD狭窄发生率(管腔狭窄≥25%)和冠状动脉钙化(CAC)Agatston评分进行病例对照研究。用logistic回归(OR值)评估LAD Dmax和MHD剂量参数、调整动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)评分、缺血性心脏病病史和他汀类药物使用情况之间的关系。

结果显示，从放疗到CTA的中位时间为5.1年(2.5~18.1年)。LAD Dmax与任何CAC(Agatston评分≥1)、中度/重度CAC(Agatston评分≥101)和LAD狭窄(25%管腔)的发生均密切相关。对于任何CAC，MHD和LAD Dmax的OR分别为1.15(95%CI 0.99~1.33，P=0.06)和2.21(95%CI 1.13~5.03，P=0.02)。

对于中度或重度CAC，MHD和LAD Dmax的OR分别为1.04(95%CI 0.95~1.23，P=0.24)和2.57(95%CI 1.01~7.04，P=0.04)。对于LAD狭窄，MHD和LAD Dmax的OR分别为1.21(95%CI 1.0~1.46，P=0.04)和4.85(95%CI 1.42~16.63，P=0.01)。

LAD Dmax大于10 Gy是增加任何CAC(OR=10.21，95%CI 1.42~21.83，P=0.03 )、中重度CAC(OR=5.21，95%CI 1.16~18.36，P=0.04)及LAD狭窄(OR=6.52，95%CI 1.39~19.67，P=0.03)的有意义阈值。

相比MHD，在CTA上LAD Dmax与CAC和LAD硬化关系更大，LAD应该是乳腺放疗常规避开的结构，而且LAD Dmax为10 Gy是减少心脏毒性非常有价值的临床参数。

乳腺放疗毒副反应主要集中在美容效果、心脏及肺方面，由于大量先进放疗技术和设备的应用，目前相关并发症已经较前明显下降，而且可以更有效的预测和防护相关并发症的发生。