——樊代明院士在中华医学会2014年学术年会上的报告

感谢中华医学会的盛情邀请，这是我连续第三年为中华医学会全国学术年会作报告了。前年初，我报告的题目是“精品战略”，讲的是学校管理，重点介绍了四医大实施精品战略的办学思想，五年中获得五个国家科技进步一等奖，以后写成并出版了《治学之道—精》，全书共1500页，210万字，重达6斤多;去年初，我报告的题目是“整合医学”，讲的是未来医学发展的必然方向和必由之路，在国内外同行中引起强烈共鸣和不断实践。继后也写成并出版了《医学发展—考》，全书近1400页，200余万字，也重6斤;今年讲什么呢?讲后又能写成并出版什么书呢?

首先请大家认识几个人，是几个古人，他们可是名家，不认识可要影响你自己的知名度。这个人叫华佗、华佗是什么人?what’s he?毫无疑问，大家都知道，他是一位医师，但他更是一位药师，而且是杰出的药师。他对世界医学最大的贡献是麻沸散，这比外国人发明麻药早了400年，遗憾的是现在失传了。在华佗之前是没有麻药的，病人来作手术，医生的处方是一斤白酒，病人喝半瓶，自己喝半瓶。实在麻不住，就请几个人按住开刀。你看麻醉的“醉”字，一边是酒瓶，一边是卒;一边是“酒麻”，一边是“按麻”嘛!第二个人是孙思藐，他是著名的医师，可他也是药师，是秦巴山区广厚的药材资源，养育了这位药圣。他最有名的是千金方，他说：“人命至重、有贵千斤、一方济之，得益于此”。接下来这位是希波克拉底，你说他是医师还是药师。还有这位盖仑呢?显然也分不清啊!因为那时是医药不分家!随着历史发展，慢慢地就分家了。去年底，我有幸应邀参加保罗杨森—吴阶平医药奖颁奖大会，认识了两个人。这是谁呀?是吴老，吴阶平老先生，他是一位有名的医师，但他一定不是药师!这又是谁呢?是保罗杨森先生，他是一位有名的药师，但绝对不是一位医师。大家都知道，他们俩是好朋友，感情上亲密无间，但专业间分工明确。到我们现在，医师和药师的分工就更明确了，医师又分成了外科、内科、专科，外科继之又分成神外、泌外、心外、普外……等三级学科。药师再分成化学药、中药、生物药，继之又分成了药剂、药效、药代……等三级学科。这种分啊分啊!好是好，一个医生对一种病的一个病灶的诊断和治疗，越发的精细和精到，但这种分法如果继续下去必然使医学走向歧途。本来医师是治病的人，现在却成了治人的病。所以，我们推出了整合医学的理念及实践。既然我们不能再向微观一骨脑分下去，我们又不能也回不到医药不分家的原始状态或原生态。医师和药师已经分家，那只有让它分下去，我们已无回天之力。但医师和药师可以相互学习，取人之长补己之短。一方面相互作学生，另一方面相互当老师。所以，今天的题目就是“医药互为师”。要想相互学习，首先要了解对方的艰巨任务或重大挑战。

一、医师面临的是患者之多

改革开放30年来，特别是在大医院，病人的数量骤增。据粗略统计，病人的数量增加了3-5倍，病床增加了3-5倍，住院费增加了3-5倍，医师的数量也增加了3-5倍。遗憾的是医师不仅看不完病人，还得不到病人的满意，这在大医院尤为如此，病人为什么会如此增多呢?

1、寿命延长。新中国成立之初，中国人的平均寿命也就40岁左右，现在平均已达70多岁了。这多活出来的30-40年，人的身体状况也会出现相应变化。我们的基础医学研究和临床实践都还没有也不可能完全跟上。因此，当我们为多活30-40岁而感到幸运和幸福的同时，也要为此付出患病的代价。

2、环境剧变。自然环境这几十年的变化可谓是“急风骤雨”。地震刚过，海啸来了;海啸刚过，SARS来了;SARS刚过，雾霾来了……。很多天灾本来是数千年或数百年才来一回，可现在是几十年或几年全都碰到了，有的甚至是一年碰到几回。自然的这种剧变，人体根本来不急适应，从生到死釀出各种各样的疾病。现在有的地区育龄妇女的不孕症几达20%;全国死因统计肿瘤的构成比也已超过20%。换言之，也就是说1/5的人该生生不出来，1/5的人不该死却死了。

3、经济改善。过去很多病人，特别是老少贫穷地区的农村病人，因为家庭经济困难，看不起病，无力就医，很多甚至死后都不知道病因。现在不一样了，经济发展使民众，特别是农民的收入增加，加上新农合制度的建立，农民进城看病越来越多，有的子女如果不把父母送到城市医院、特别是城市大医院看病都被他人甚至自己视为不孝。

4、过度诊疗。由于各种先进医疗设备和先进检查项目的出现，很多医院或医生把一些指标的轻度增高视为疾病。如糖稍有增高就是“糖尿病”;血脂稍有增高就是“冠心病”;组织中见到几个不典型细胞就当成癌症来处理……釀成了很多过度诊断和过度诊疗。有人打趣地说，中国有十三亿人口，但有三十亿病人。

引起病人急剧增多的原因还有很多，真是“旧病未止，新病突发”。医生过去还感到力所能及，现在可是力不从心了。

二、药师面临的是药品之多

改革开放30年来，药师面临的最大困境是药品骤增。不仅总量大增，药品的种类也在骤增。有人粗略统计，药品总量及种类大致增加了3-5倍，药费增加了3-5倍，副作用发生率增加了3-5倍，药师也增加了3-5倍。药品增加的原因是什么呢?

1、刚性需求。人得了病，付钱买药治病这成了中国人天经地义的事情。治病救命谁都舍得花钱。中国目前已成为全球第二大药品销售市场，仅次于美国。中国有13亿人口，可能不到很长时间，将会超过美国。

2、朝阳事业。在过去10年中，全球药品年销售额从近5000亿美元骤升到1万亿美元，而且正在以11%的速度增长，远远超过世界各国GDP总量增长的平均速率。

3、药物抗性。随着临床用药增多，临床药物抗性越来越严重。我们几乎十年才能生产一个新的抗生素，但临床的耐药菌大致每两年就产生一个;肝炎病毒每年发生变异者高达25%以上;肿瘤细胞对抗癌药的抗性十分突出。有人打趣地说，一万个癌细胞首次给予一个单位的化疗药，可将其9999个癌细胞杀灭，但剩下的一个产生了抗性并增殖起来，我们则束手无策。你再给它用用过的药10倍，在体外给予100倍甚至1000倍都杀不死。你直接把癌细胞放到药瓶里头，它也死不了。有的癌细胞不给点抗癌药，它反倒不长了，它成瘾了。为此，近30年来，以美国为首的科学家，研究了近10万种抗癌药物，试图解决这个问题，但未成功。因为癌细胞一旦对一种抗癌药产生抗性，它对未用过的甚至是结构和功能均不相同的抗癌药同样产生抗性，这就是我们常说的多药耐药性(Multi-Drug Resistance MDR)。药物产生抗性了，没有办法，就得不断研制新一代的药物来解决问题。所以在制药领域，我们的策略一直是魔高一尺道高一丈，这样药品就越来越多。

4、利益驱使。按照现在的市场管理，药品从出厂到病人手里，中间有很大利润空间。这些利润潜藏在国家、厂家、经销商、医院及医务人员之中，由于各种利益驱使也致用药增多，客观地激发了药品上市的增加。

还有很多促进药品骤增的因素。如果照此下去，我们将来有可能出现“从过去的有药可治到将来无药可治”的状况。

三、病人面临的是就医之难

不可否认，由于医师、药师以及整个医学界的努力，我们救治成功了数不清的病人，中国人平均寿命的延长与中国医务人员的贡献是分不开的。但是确实也出现了如下的状况，而且这种状况越来越多，越来越严重。那就是不少家庭“人(重病)病了、罪受了、钱花了、命没了、全完了”。病人自己认为，医生都应该把病人治好的，他们花钱，是来买命的。钱花了人死了，肯定是医生有问题。或者说没有问题，既然人死了，你就应该还我钱，于是就来找医生还命。因此，杀医生砍医生，去医院设灵堂，让医生背着死孩游街的都有，逐渐地出现了医闹这个现象，甚至这个职业。医院为了息事宁人，病人一闹就赔，闹得越大赔得越多。政府为了解决这个问题，进行了几年的医改，应该说取得了一定效果。但从全局看、整体看或者说深层次看，离解决问题还有好长好长的路要走。在医疗链上，目前依然存在严重的问题，有人打趣地说：“病人看病难、看病贵;医师行医难，行医畏;院长管医难、管医累，谁最帮我们、中华医学会(或中国医师会)”。医改的问题，是一个涉及到社会管理中方方面面的事情，也是一个庞杂、系统、牵一发而动全局的事情。作为医师和药师，我们自己应该做什么?我们自己又能做什么?我们向社会和政府的建议又是什么呢?从制药和用药的角度，我们从现在起就必须解决战略、策略和战术等问题：

一、战略

1、投入要多。制药是一个高风险、长周期、高成本的行业。所谓风险高，基础研究发现1万个化合物，实际能通过动物实验的不到250个，能进入临床实验的不到50个，最后真正能成为临床药品者大致1个。即便到了临床试验，通过Ⅰ期的100个药品能通过Ⅱ期者已从过去的28%降至现在的18%，而后者再通过Ⅲ期的仅为50%。所谓周期长，过去研究一个药品需10年，现在已达16年。所谓成本高，过去研究成功一个药品需花10亿美元，现在已达15亿美元。但在中国，去年研制一个药品国家仅投入4000万人民币，国外比国内要高200余倍。国外药厂一般将年销售额的15-18%用于新药品的研发，而中国的药厂只投入2-3%。2012年，中国各方面投入药品的研究仅140亿人民币，而国外在其中国药厂投入的研究经费就已达80亿人民币。中国对药品研究的投入不够或投入不力，不仅极大地影响到好药品的研发，而且又大大地延长了药品研发周期，使自己处于极为被动的境地。

2、建厂要大。改革开放以来，针对国民对药品的需求，中国的药厂逐渐增多，已达上万家，能数上厂名的已达几千家。但就这几千家企业，他们总的销售额还不敌国外辉瑞一家的多。而且国外至今仍在相互兼并，近5年每年按150-180家的兼并速度推进。比如近期，辉瑞收购了惠民，罗氏收购了基因泰克，默沙东收购了生灵葆雅等。过去是大鱼吃小鱼，现在是大鱼吃大鱼。

3、仿制要少。中国是全球第二大药品销售市场，我们有数千个药厂天天在制药，有数百万医师天天在开药，我们十三亿人口谁都会用药，可我们用的药90%以上都是仿制外国的，仿制的主要是外国过期的化学药，而且仿制出现两种倾向：一是低水平仿制，好的东西仿不了，仿出来的不是好东西;二是高密度仿治，即能仿的都去仿，你仿我也仿，造成中国仿制药品市场上的恶性竞争。

3、审评要快。美国1993年对新药的审评平均为19个月，到2011年只需9.9个月;而中国审评一个仿制药需2年以上，对1.1类新药则需6-8年以上。如此长的审评时间将严重影响新药上市速度。

4、加快中药研究。中药是中华民族的瑰宝，数千年来对于中华民族的生存和繁衍发挥了重要的历史作用。建国以来，特别是近30年来党和政府一直高度关注中药的研究及开发。中药不仅对很多疾病疗效可靠，而且资源丰富且价格低廉，比如每公斤甘草仅6元，但甘草酸可值上万元，增值上千倍;又比如红豆杉每公斤仅16元，但制成紫杉醇，则价值3万元，增值高达180倍。因此，现在中国已种植600余万亩中药，形成了17个较大规模的中药市场，目前已有1000余个制药企业，中成药的剂型已达45种，市场上已有5000余个产品，年收入已达数百亿人民币。但遗憾的是这只是在国内的状况，在国际中药市场则不容乐观。在世界中药市场，总值约160亿美元，但日本的中药占了80%，韩国占了9%，印度和新加坡加起来占了6%，剩下仅5%才是中国的中药，而且多为原药材(草根树皮)出口，真正成为中成药的不到1%。由于大量原药材出口，中国的很多中药材锐减，比如甘草在解放初期全国总量可达200万吨，现在只有35万吨，麝香已下降70%。为了解决这个问题，很多地区号召农民种药，而且在海拔低的地方种植要在一定海拔生长的药材，还施化肥，结果药材不道地，严重影响中药材质量。目前国外很多国家也在开始自己种植中药材，比如日本，目前已有3万药农与药材公司签约种植中药材，已引进5000多个中药材品种，已种植成功达50多种。日本不仅种植，而且建立生产车间已达3万平方米，自己生产中药，比如救心丹已销给我国。特别值得注意的是，国外在中国申请的中药专利已达国内总数的10%。非常遗憾的是，针对这种竞争状况，国内少数人还在讲中医不科学，那日本韩国就科学了吗?再之，国家对中药研究和生产有很大限制，比如中国2012年批准上市的药品达518件，其中中药只37件，仅占7.1%。而且企业乐于重复生产，比如清开灵注射液就有8个药厂在生产，而六味地黄丸、川贝枇杷止咳露、复方丹参片、板蓝根制剂生产厂家达到数十家，相互间形成恶性竞争。

5、加强生物药研究。生物药应该是对人体最有效，毒副作用最低的药物，比如胰岛素对糖尿病，甲状腺素对甲状腺疾病，又比如疫苗对疾病的预防作用等。因此，国外近年来极大地加强了对生物药的研究和开发。比如2011年全球药品销售额为9560亿美元，生物药达1500亿美元，占15%，而中国的市场2010年仅占7%。2011年美国共批准35个新药，其中29个是生物药，占到83%，而中国2012年CFDA批准上市的新药共518件中，生物药只29件，仅占5.6%。

二、策略

1、从没有药效中找疗效。药效只是疗效的一部分，大量临床试验证明，有药效不一定就有疗效，反之，疗效不一定就是药效而为之。在新药的研究过程中，大家都习惯去找靶点。目前全世界找到的药物靶点大致有500余种，但没有一个是中国大陆工作者找到的。此后再找已发现相当困难。事实上，人体是一个生物体，是一个整体，阻断一个靶点或一条通路，另一个或另一些靶点或通路就会代偿性地发挥作用。就像恐怖分子要袭击北京，西安是重要一站，好比靶点，但绝非必经之路，他们完全可以通过成都、重庆、昆明……绕道而行，因为人体好像一张铁路网或民航图。比如有一个药叫人参皂戒，对脑卒中治疗效果好而且减少后遗症，但在脑卒中病灶部位，根本找不到它的作用靶点，它是通过进入人体后激活其他部位产生的人体的固有物质对脑卒中病变发挥作用。又比如，我们发现一种止痛药，是中成药，它也不像吗啡，NSAIDS一类有止痛靶点，也是进入人体后激发人体固有的物质发挥止痛作用。还比如，有很多种药物在体外对从病人获取的细菌培养是耐药的，但进入体内却对这种细菌仍然有效。

2、从没有药理中找道理。药理是道理的一部分，临床试验反复证明，有药理不一定有道理，而有道理未必来自药理。病人体内变化频繁复杂，我们的治疗针对的是病人的一种现象或一种状态，而不只是一个症状或一个病灶，通常没有那么简单。比如美国2003-2006年间，对基因治疗投入了15亿美元，试图在这方面有重大突破，结果只发表了25000篇论文，最后的结论只得到一句话“基因治疗离临床应用还有很长的路要走”。这以事实告诉我们，基因治疗解决的是病人的一种现象或一种状态，决非一个分子或一个核苷酸。国内的情况更是这样，通过基础研究发现了大量制药的相关分子，但真正离成药还有好长的路要走，真是“分子复分子，分子何其多，哪个更管用，谁也不好说”。我在临床有这样一个经历，小肠移植是排异最严重的状况，我们有一例病人两次移植后都排掉了，大家总在讨论应用Cyclosporine或FK506等抗排异药，可国际文献中有肾移植后5次都排掉了，到第6次干脆作肝肾联合移植就成功了，而且这种病例不少。那么肝在器官移植排异中的作用是什么?是什么分子在起作用?如果能将其分离出来进行普遍应用，这可能没有Cyclosporine或FK506的药理，但却有抑制排斥的道理。

3、从常用老药中找新药。老药是通过大量病例长时间在人身上应用得出的最正确的结论和最理想的产品。比如阿斯匹林，最早发现其有解热镇痛作用用于人体治病已达2000多年，后来发现其有预防心脏病，再后来又发现有预防和治疗结肠癌的作用。有人这样说，目前尚未发现能跟阿斯匹林媲美的药品。大家对中药黄连应该是人尽皆知，苦如黄连嘛!后来从中提取出黄连素，可用于治疗腹泻或肠道感染。再后来提纯了小檗碱，近期发现用小檗碱可以治疗糖尿病，这在国内外引起轰动。因为找不出小檗碱治疗糖尿病的药理或靶点。其实人吃了含糖物质后，首先要经过肠道细菌作用、代谢，然后才进入人体转为血糖而被利用。人体肠道中负责糖代谢的细菌在不同个体菌群有的不同，其功能也有差异，这就是为什么有的人“吃水都长胖”，而有的人则不然，小檗碱治疗糖尿病可能是通过改变肠道菌群或其比例而达目的的。

用胎粪治疗某些顽固性腹泻这在1000多年前的中医典籍中已有记载。用益生菌和益生素治疗不少肠病都有效果。近期，我的学生南京医科大学附属二院消化科的张发明副教授在国内首开“肠菌微生态移植”治疗难治性克隆氏病取得疗效，在国内外引起极大反响，这也是一种老药新用或老法新用的范例。

目前评价一种药品，多数是按照循证医学的原理，如果一个药在人群中有80%或以上有效，就是一个好药，其实对那20%无效的病人用了确是坏药或毒药;反之，一个药如果只有20%有效，但对80%无效，则这个药不是好药，认真一想，它对那20%的病人是确有效果的。这就涉及到我们选择适应症的问题。适应症选好了，可能得到100%的效果。常言道，是药三分毒，人们只记住了前一句，其实还有两句，叫做“有病病受之，无病人受之”。国内用三氧化二砷治疗白血病就是这个道理。

对于老药新用，国外不乏成功范例，比如伟哥就是从对心脏病无效的药品中利用其副作用开发的。又如近期对吗叮啉的副作用，正在开发其催乳的药效。日本早在上世纪70年代就转向研究我国中药的经典方，而且大见成效。开始初期，仅在1993年一年就发表了复方研究的103篇论文，涉方45个，其中经典方达41个，包括小柴胡汤、黄连解毒汤、柴胡桂枝汤、当归芍药等。后来他们的研究成果因要保护知识产权，再很少发表，可研制成的中成药源源不断销往我国。

三、战术

1、学术组织。现在的各种学术组织，分科太细、基本是本专业的小同行在一起。一般临床医学的学术组织很少有药师参加，从事基础的药学工作者就更少了。反之，药学包括临床药学的学术组织也很少有临床医师参加，即使像国家重大新药创制这样重要的学术审评组织也极少有医生参加，相互隔离，甚至相互对立。“各弹各的琴，各吹各的号，人人都使劲，往往全跑调”。

2、学术会议。现在的各种学术会议涉及的面很窄，也基本上是本专业的小同行在一起交流，别人不知道的自己也不知道。一般临床医学的学术会议，很少有药师参加。反之，药学包括临床药学的学术会议也很少有临床医生参加。将来临床学术会议的代表起码应有1/5，至少1/10是从事药学研究或临床药学的。另一方面，对药学特别是临床药学的学术会议又应该照此进行，只有这样才能相互交流，相互提高。

3、杂志书籍。在将来的杂志书籍中，不仅编者医药两方面的专家都要聘请，更主要的是临床医学书籍要加入较大量的药学知识。不能光提一个药名或剂量就行了，而且要把药品知识编进疾病病因，发病机理、病理及诊治的章节中去，成为一个整体。对药学书籍杂志的要求也应该是这样，让读者始终有医药不分的体验。

4、查房讨论。临床查房或病例讨论，必须要有资深和专业药师参加。很多人认为药师只知道发药送药就行，这是完全错误的。我现在主持的临床查房，一般都有临床药师参加，而且要对我的用药进行认真评估，他们必须提前来看我们的病例。我目前的查房，一上午一般看四个病人，两个是病房提供的疑难病例，还有两个是我自选的，不然你让他提供，他不给你疑难的，对于他们自己做错了的他们可能不给你提供。我查房一般解决三个问题：①疑难病例的诊疗;②临床诊疗的思路;③所诊疾病一直到昨天的进展。这三个内容临床药师都必须跟我同步进行，共同讨论。除了药师外，还有营养师、护师也需跟我查房，拿出他(她)们的意见。另外，我还根据病情的疑难程度邀请病理、检验、影像甚至基础的医学科技工作者参加查房，总而言之，是一种创新性的整合医学查房。

5、用药规范。用药规范十分重要，“不依规距不成方圆”。美国有药品技术指导原则480多个，而我国仅66个。国外几乎对每一种疾病都有诊疗指南，而中国在很多疾病没有，有的多数是抄外国的，由于东方人与西方人在遗传学上的差别，很多国外的指南对中国是不适用的。比如克隆氏病，西方人每有NOD2基因多态性，而亚裔人就没有。目前在中国，医生开药随意性太大，北京的一个病人看了10家医院，只1家正确，其余都有点问题。全国医生那么多，你怎么能让全中国医生，包括乡下医生都能正确开药呢?一个医生给一个病人开一种药，一般不会出错，错了也易调整或纠正，但开2-3种药，那危险因素就增高，如果开5种以上药品，加上病人的情况不同，那就成了无穷大的影响因素。作为首席科学家，我牵头组织了数百位专家，从每一个病开始，按照国际最新的RCT结果编成了数种治疗方案，并制成软件，医生可以将病人的全部情况输进去，计算机根据病人情况为你选药和配药，直至方案成功。目前已经在37家医院应用，医生反映效果很好。当然这个工作不是一劳永逸的，因为药品年年在变，治疗方案也年年在变。所以我们的软件也需不断升级。

结语

总之，医师目前面临病人之多，药师面临药品之多，病人面临就医之难，解决这些问题虽然是一个综合或系统的社会管理问题，但对医师和药师的要求就是要相互学习、取长补短，“医药互为师”。无论在战略上、策略上、战术上都要有一个根本的转变。随着知识更新，经验积累，实践提高，我们不仅在制药上将有一个质量上的飞跃，我们还会在临床开药用药质量上出现一次飞跃，到那时，我们的目标是：对一个病人，“不用药治好了病那是上医，用单药治好了病那是中医，用很多药治死了人那是下医”。

——引自《医学争鸣》第5卷第1期