第20届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会于2015年3月12日～14日在美国弗罗里达州的好莱坞举行。今年是NCCN指南走过的第二十个年头，参会专家们认为，NCCN指南在早期不断的努力下得到了很大发展，但同时也受到了一些新的非议。（自Medscape网）

在圆桌讨论会上，有些与会专家指出，指南并不完全以证据为基础，还混有研究者们的个人观点，这将导致一系列不良后果，包括不成熟的建议和过度治疗等。然而，所有参会人员都认为，NCCN指南是NCCN的一大标志。主持圆桌会议的Fred Hutchison癌症中心肿瘤内科F.Marc Stewart教授指出，NCCN指南是NCCN组织的“心脏和灵魂”。

会议上，多位医生分享了他们使用指南的感想。在医学实践中，无论是常见还是罕见的问题，他们常将指南作为医疗决策时的参考；有的将指南打印出来带入诊疗室，与患者分享；此外，NCCN指南对治疗罕见类型的肿瘤非常有帮助，有助于促进规范化的诊疗，使患者在任何医疗机构都可以保证医疗质量。

但并不是所有的发言都是赞美的。

美国纪念Sloan Ketterin癌症中心肺部肿瘤医生Peter Bach指出，NCCN指南“可能”是一面“放在墙上的镜子”，只能反映26个成员机构肿瘤专家的治疗意见，严格意义上不能提供可靠证据指导社区的临床工作。有些指南的建议甚至是过时的或不合时宜的。例如，基因泰克公司的贝伐珠单抗仍被NCCN指南建议用于乳腺癌的治疗，但事实上，没有证据表明贝伐珠单抗可改善乳腺癌患者的生存期，FDA已撤销其治疗乳腺癌的适应证。同时他还批评NCCN指南中推荐的：有20包/年或以上吸烟史的患者从50岁开始常规使用CT筛查肺癌。事实上，没有其他循证指南同意这一观点，NCCN组织中也没有一家机构是遵照这点执行的。许多组织包括美国癌症协会，只推荐更年老（55岁开始）,同时有更长吸烟史（至少30包/年）的人群进行筛查。这些指南推荐的筛查标准与全国肺癌筛查试验（NLST）的入组标准是一致的。

此外，NCCN官员也承认，指南严重依赖Ⅱ类证据。过去几年发布的10份NCCN指南中只有8%的内容是“Ⅰ类证据”。随机对照试验和荟萃分析是最为可靠的，但同时也非常缺乏。有肿瘤学专家指出，针对癌症治疗的很多方面目前都缺乏高质量的研究数据，但是，在没有证据支持的情况下，忽视专家的意见可能是对患者的一种“伤害”。

NCCN指南是由肿瘤学专家编写的，这远达不到医学研究所（IOM）创建指南的标准。IOM不建议使用专家意见作为临床实践的指南。但是，癌症领域非常特殊，专家意见不可或缺。理想情况下，全科医生应该参加专科指南的编写，“挑战”任何一个专科领域的固有偏倚，因为如果没有他们的质问，可能会导致过度治疗。例如，NCCN淋巴瘤指南中提到“不必要的影像学检查应大大减少”。但是，多年来，频繁的影像学检查“是标准治疗”--不是因为有证据支持，只是因为过去经常这样做。这些不仅仅是学术问题，过度治疗会增加医疗费用，反过来又会影响大众人群在医疗保险上的花费。

目前，NCCN指南中没有任何涉及治疗费用的内容，而NCCN将在今后的指南中引入“治疗成本”的概念。不会列出不同治疗方案的具体价格，取而代之的是一个“治疗成本证据板块”，用阴影的深浅（不是具体的数字）来表示哪些治疗相对更实惠，以及更有效和更易耐受。证据板块的治疗成本核算将从指南推荐的系统治疗开始。指南设计的目的不是为了降低成本，而是为了提供更优质的临床服务。

NCCN指南逐渐变得更详细、更加全面。非小细胞肺癌（NSCLC）指南的一个早期版本大约只有30篇参考文献，但现在的NSCLC指南参考文献已经超过了700篇。现在的指南编写小组成员来自四十个不同的医学专科，在早年只有四个或五个专科。近期的NCCN指南在患者生存方面做出了很出色工作，这些指南正引领着时代。

（编译 余婷 审校 卢铀）