在姑息治疗中，应用抗精神病药物治疗谵妄的疗效到底怎样？澳大利亚弗林德斯大学Meera R. Agar等最近给出了具有决定性的证据，得出了最简短的答案：无效。（JAMA Intern Med. 2016年12月5日在线版）

抗精神病药的“发家史”

20世纪50年代初期，欧洲和美国开始应用盐酸氯丙嗪。当时，美国退伍军人事务处进行了一项大型双盲安慰剂对照研究，用氯丙嗪治疗精神分裂症。该研究纳入近700例患者（年龄均≤50岁），这项研究奠定了氯丙嗪治疗在精神分裂症治疗中的地位和作用，该药的应用大大降低了全世界精神科住院患者的数量，并促进了其他抗精神病药物的研发。  

美国密歇根大学Donovan T. Maust介绍：上述研究的结果于1960年发表，但是在此之前，20世纪50年代末期广告宣传的氯丙嗪（冬眠灵）适应证和适应人群已很宽泛，从“快速控制老年患者的躁动症”（广告会显示白发老人挥舞着拐杖的画面）到“控制儿童患者的恶心呕吐”（广告显示儿童斜靠水池呕吐的画面），还包括“减轻肿瘤患者的身心痛苦”。即便如此还嫌不够，广告商们又进一步扩大宣传，吹捧冬眠灵能治疗关节炎、急性酒精中毒和重度哮喘所致的“心理应激”等病症。显然，人们认为氯丙嗪及同类抗精神病药物看起来对于各型的心理痛苦均有效。

尽管自20世纪50年代后氯丙嗪的适应证被限定为只剩两项，但是到1990年，全球销售的抗精神病药仍有40种以上。时至2016年，重度哮喘伴发的心理应激已经不是这类药物的常见适应证，但是这些药物仍用于缓解心理应激或痛苦。同样，抗精神病药物在治疗重症或终末期疾病所致的谵妄也有很长的应用历史，尽管这一应用并没有强有力的证据支持。

终末期用抗精神病药会加重谵妄

Agar等的这项研究主要观察谵妄的诸多表现中与患者痛苦相关的症状，例如举止不当、交流障碍、错觉或幻觉等。氟哌啶醇与利培酮不仅疗效没有安慰剂组好，更确切的说，随机入组后接受抗精神病药物患者的谵妄症状反而加重了。不出所料，接受抗精神病药物的患者锥体外束反应的发生率增加了，其中位生存期可能更短，较对照组相比，死亡风险增加了约1.5倍。这一发现意义重大，因为在该研究中患者在72小时内仅服药6次（或安慰剂）就出现了这样明显的结果。希望Agar的这项研究能够使其他研究者相信，终末期患者应用抗精神病药物不仅不会减轻痛苦，反而会加重患者的谵妄症状。

这些应用抗精神病药物的患者现在如何？人们可从这类药物在痴呆患者的应用作为一个引子，在上述那则白发老人挥舞拐杖的氯丙嗪广告中，制药公司指出：随着抗精神病药物的不断拓展，这些药可用于缓解痴呆症患者（BPSD）的行为异常和心理症状。然而，当制药公司寻求获批更新型抗精神病药上市治疗BPSD时，清晰的证据已经表明这些药物将增加死亡风险。2005年，美国FDA发出黑框警告，警示新型抗精神病药物治疗BPSD的死亡风险。

尽管在这次警告之后，新型抗精神病药物使用量确实下降了，但是传统的抗精神病药物的用量却稳定不降了，可是此前这类药物的用量是逐年下降的。另外，抗精神病药物之外的其他精神药品不仅缺乏治疗获益的证据，还缺少毒性反应的证据。尽管10年前的证据就已表明BPSD患者采用抗精神病药治疗是有害的，但是时至今日这样的治疗仍在延续，而且还有其它精神类药物，这些药能让患者获益证据很少。目前，在治疗BPSD过程中，几乎所有专家组都已经将非药物干预（环境-生物-心理-社会）作为治疗首选，但在现实实践中，这一治疗模式因为缺乏制药公司已盈利为目的的促销推广，所以并未普及。

结果向实践转化时面临的实际问题

Maust表示：由衷希望Agar团队的研究结果尽快应用于临床实践，那样的话，姑息治疗中谵妄患者的抗精神病药物的使用就会显著减少，正如作者所说，还有其他有效手段可以缓解谵妄，例如从其诊断入手，纠正导致谵妄的原因，提供支持治疗等。但是要纠正上述痴呆患者中应用抗精神病药物这一错误就没那么容易，尽管目前已经有许多有关患者及照护者的非药物治疗证据。这一转变需要假以时日，因为在美国现有医疗体制下没有任何物质回报。所以，急于缓解患者的痛苦，临床医生还是特别喜欢处方镇静药物。

对于谵妄、痴呆或两者都有的患者，这一现状如何改变呢？首先，临床医生必须认识到给这类患者处方抗精神病药物的实质性潜在危害，对患者的伤害不仅仅源自药物相关不良反应或不良事件，还在于这会加重这部分患者接受姑息治疗时的痛苦。其次，医护人员应该意识到，当看护者对患者症状的担心流露给医生时，会增加医生处方抗精神病药的机会。临床医师同样应该认识到，面对诸多重病患者时，医师的痛苦情绪对于用药来说也有部分推进作用。姑息治疗过程中，临床医生想要减轻谵妄患者痛苦的心理是可以理解的，在某些时候，医护人员可能认为除这类药物治疗以外没有其他的处方选择。即便所在医疗环境中具备环境-生物-心理-社会模式的干预治疗条件，他们仍坚信药物是最有效的治疗手段：作为内科医生，专业培养模式让我们通过我们认为最“科学”的方法（例如多巴胺受体拮抗剂）去治疗，而不是通过心理疏导或者教育烦躁的看护者或改变周围环境这些手段进行干预。

拒绝给予上述患者抗精神病药物并不意味着不提供支持和治疗。内科医生需要专业培训和相应的资源来支持他们的环境或生物-心理-社会治疗模式，为了让内科医生充分投入到这项培训活动以及完全转换其治疗模式，首先需要让他们放弃“多巴胺缓解患者痛苦”这个观念，因为有些痛苦是不能依靠药物祛除的。

（编译 吴璇 审校 李小梅）

编者按：前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，占全球癌症发病第5位。中国是前列腺癌发病及死亡较低的国家之一，但我国前列腺癌的发病率在近年来呈现持续快速增长趋势。随着我国前列腺癌诊治水平的提高，特别是前列腺特异性抗原筛查的广泛应用，许多以前不能被发现的前列腺癌已能够被早期诊断。

11月3日，《JAMA Oncol》在线发表了两篇文章，对非转移性前列腺癌患者是否应该接受化疗的问题进行了讨论。现将主要内容整理如下，以飨读者。