编者按

第59届美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会在美国西海岸的海滨城市圣地亚哥举办，今年会议的主题是“The Healing Art and Science of Radiation Therapy”。在于金明院士的带领下，来自山东省肿瘤医院放疗临床和放射物理学科的十几位医生参加了本次会议并进行了精彩总结和报道。

山东省肿瘤医院放疗科 朱慧 李明焕 朱健 王琳琳 谢鹏 张晓丽 张娜莎 李晓琳 余以珊 温强 胡漫

一、液体活检在肺癌病情监测中的重要意义

ctDNA的应用

美国斯坦福大学肿瘤中心放疗科Diehn M教授团队的两项有关ctDNA与肺癌疗效的研究在会上进行了报告，其中“肺癌放疗过程中ctDNA预测治疗疗效”的研究作为大会主会场发言进行了交流。

深度测序技术CAPP-Seq是一种非常敏感的、定量检测ctDNA的二代测序(NGS)方法，该研究前瞻性地分析了治疗中和治疗后应用CAPP-Seq法检测分子残留病灶(MRD)对肺癌治疗疗效的预测价值(摘要号2)。研究入组41例Ⅰ~Ⅲ期肺癌患者，放化疗27例(66%)，单独放疗11例(27%)，手术3例(7%)。在治疗完成4个月内，于MRD检测时间点检测ctDNA，13例接受放化疗的患者接受治疗中期的检测(平均时间3周，范围为1.4~3.7周)。中位随访时间35个月。

结果显示，治疗前ctDNA和疗效无相关性。38例治疗前检测到ctDNA的患者中，19例(50%)患者治疗中期MRD时间点检测到ctDNA，其无进展生存期(PFS：HR=37.7，P<0.0001)和总生存期(OS：HR=12.3，P<0.0001)均显著差于治疗中期未检测到ctDNA的患者。

在MRD时间点利用CT图像和RECIST标准对病灶的评价结果无预测作用。19个MRD(+)的患者中，治疗后和治疗前ctDNA的比值与生存相关。对13例治疗中期的标本进行检测，发现治疗中期ctDNA的水平与PFS相关(HR=2.7;P=0.006)。治疗中期ctDNA水平>0.1%患者，2年的PFS率显著低于ctDNA水平<0.1%者(0 vs 60%;HR=4.4，P=0.037;图1)。

该研究结果提示，治疗中期ctDNA水平可预测复发风险，为后续的放疗和全身治疗提供了依据。

另一项研究就ctDNA和影像学检查对病情的监测进行了分析比较(摘要号246)。本研究应用CAPP-Seq法对38例未转移肺癌患者(36例放疗，2例手术)的256份血液和组织样本进行了检测，治疗后3~6个月进行CT或(和)PET/CT的随访复查(242份样本)。中位随访时间38个月。

治疗后检测到ctDNA的22例患者全部复发和进展，与治疗后未检测到ctDNA的患者相比，3年无病生存(DFS)率分别为14%和100%(P<0.00001，图2);与CT或(和)PET/CT发现疾病进展者相比，ctDNA平均提前了6个月(0~31个月)发现病情。应用CAPP-Seq法检测ctDNA的敏感性和特异性分别为95%和100%。治疗后ctDNA监测能预测高危复发的患者，鉴别出能从辅助治疗获益的患者。

cfDNA的应用

Cell-free DNA(cfDNA)是细胞凋亡或者坏死后释放到外周血中的DNA，ctDNA是cfDNA的一部分。来自杜克大学的放疗科团队报告了NSCLC放化疗过程中cfDNA的动态变化(摘要号247)。该研究纳入了24例同步放化疗的患者，化疗方案为EP方案，放疗平均剂量66 Gy(58~74 Gy);分别在治疗前、治疗中2周和5周、治疗后6周留取患者的血浆，对24例患者的90份标本进行检测。

结果显示，从治疗前到治疗后留取标本的中位时间为92天，治疗前、治疗中2周和5周、治疗后6周cfDNA的平均浓度分别为10.1 pg/μl、11.1 pg/μl、11.1 pg/μl和18.7 pg/μl，治疗后血浆中cfDNA水平显著升高(P=0.05)。NGS检测发现，90份可评价的标本中，69份标本存在突变。治疗前血浆标本中未检测到突变的9例患者，生存显著优于检测到基因突变的11例患者，中位生存时间分别为4.3年和1.7年(图3)。

本研究提示，放化疗后肿瘤外周血中cfDNA水平会有显著升高，NGS可检测到ctDNA突变。

二、食管癌

局部晚期食管癌的综合治疗

2012年的CROSS试验提示：T1~3N0~1期食管癌患者接受新辅助放化疗，手术的预后显著优于单纯手术患者(5年OS率和PFS率均显著提高)，然而新辅助放化疗对于T1~4aN0~3M0期患者是否有获益尚不清楚。

来自加拿大的Nguyen NTA团队研究了新辅助放化疗在T1~4aN0~3M0期食管癌患者中的应用价值。研究共入组了84例患者，Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期患者分别占30%、45%、13%和5%。20例患者在放化疗后未再行手术治疗，可能原因为远处转移(11%)、局部进展(3%)、并发症(3%)、一般情况差(3%)、拒绝手术(3%)等。

结果显示，围手术期死亡率为8%。非印戒细胞癌和完成新辅助放化疗及手术的患者的中位OS和PFS分别为2.7年和1.6年。2年OS率和PFS率分别为67%和36%。全组患者≤1年的复发率为35%，≤2年的复发率为45%，60%的患者发生远处转移。

单因素分析提示，病理反应是早期复发的预测因素(P=0.008)，而临床分期、肿瘤长度和化疗周期数均非早期复发的预测因素。需要注意的是，4/6例印戒细胞癌患者在放化疗手术后1年内复发。

虽然这只是一个初步的研究结果，但提醒我们应注意的是，部分患者即使接受了力度较强的综合治疗仍存在早期治疗失败的风险，特别是印戒细胞癌患者。对于这部分患者仍然需要更多的试验进一步研究。

本研究中，非印戒细胞癌患者2年内45%的复发率仍然高于CROSS研究结果，这提示对于不同亚组的患者需采取不同的治疗方案，将来更多的研究可能会告诉我们究竟哪些患者可以从放化疗-手术的治疗模式中获益。

T2~3N0M0期胸段食管鳞癌的术后放疗

对于R0切除的食管癌，虽然NCCN指南并没有推荐辅助治疗，但是T2~3N0M0期食管癌患者的复发率为41.6%~51.8%，局部区域复发率为33.3%。已有研究表明辅助放疗可将这部分患者的5年生存率提高5.5%~8.0%。R0切除的T2~3N0M0期食管癌是否需要辅助放疗尚存争议。

在一项T2~3N0M0期胸段食管鳞癌术后放疗的Ⅲ期随机对照的中期研究中，研究者将R0切除的T2~3N0M0期胸段食管鳞癌患者随机分为单纯手术组和术后放疗组，放疗采用调强放疗(IMRT)技术，共治疗5周(双锁骨上50.4 Gy/28 f，纵隔56 Gy/28 f)，照射野为由环甲膜水平至隆突下3 cm(胸上段食管癌)或瘤床(胸中段、下段食管癌)，同时包括1、2、3、4、7区淋巴结，部分8区和10L区纵隔淋巴结。主要研究终点为DFS，次要研究终点为局部区域复发率、OS和不良反应。

结果显示，2012年10月至2017年5月共入组158例患者，78例为单纯手术组，80例为术后放疗组，两组患者基线特征平衡。中位随访时间35.6月。1年、2年DFS率分别为85.7% vs 78.8%和79.8% vs 64.6%(HR=0.52，95%CI 0.28~0.97;P=0.039)，放疗组优于单纯手术组;1年、2年OS率分别为95.7% vs 95.5%和91.1% vs 90.7%(P=0.197)，两组没有显著差异。

总体人群复发率为29.4%。局部区域复发率在放疗组显著降低(11.4% vs 34.8%，P=0.001)，而远处转移两组间没有统计学差异(10% vs 12.1%，P=0.693)。放疗组的3级不良反应发生率为9.4%，没有4级、5级不良反应发生。

本研究提示，T2~3N0M0期胸段食管鳞癌患者术后辅助放疗可延长DFS，降低局部区域复发率，不良反应尚可耐受。虽然只是中期分析的结果，但该研究有望为R0切除的食管癌术后辅助放疗提供依据，也期待更多的数据、分层分析等给临床实践一些启示，以便筛选出真正需要辅助治疗的人群，提供更为精准的治疗。

治疗前ctDNA对局晚期食管癌放化疗和手术的预测

在生物标志物检测的应用中，包括ctDNA在内的液体活检受到了越来越多的关注，在NSCLC、乳腺癌等肿瘤中的研究较为广泛，ctDNA对食管癌患者的预后及治疗预测方面的研究开展得相对较晚。

来自斯坦福大学的Tej D. Azad教授报告了此项前瞻性的研究，旨在探讨治疗前ctDNA是否可以作为预后标志物从而对食管癌患者进行分层，筛选出综合治疗的获益人群。研究共纳入了2011年1月至2015年10月的29例局部进展期食管癌患者，均接受了放化疗，17例患者接受了后续的手术治疗。ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为1例、7例及21例。食管鳞癌8例，食管腺癌21例。

结果显示，中位随访时间为20.6个月。21例(72.4%)患者接受了治疗前ctDNA检测，ctDNA(+)患者的OS显著劣于ctDNA(-)患者(20.2个月 vs 未达到，P<0.05)。对17例手术患者进行的亚组分析显示，ctDNA(+)患者和ctDNA(-)患者的2年OS率分别为47.5%和100%(P<0.05)。达到病理学完全缓解(pCR)的患者的2年OS率与未达到者无显著差异。治疗前可检测出ctDNA的患者，2年无复发率显著低于未检出ctDNA的患者(57.3% vs 100%，P<0.05)。而且，治疗前未检测出ctDNA的患者(5例)在末次随访时仍无病情进展。

该项研究结果提示，治疗前的ctDNA可以作为局部晚期食管癌患者的预后因子。治疗前可检测出ctDNA的这部分患者的预后较差，除了手术外，可能需要更多治疗手段的参与。

三、前列腺癌

前列腺癌研究方面，在较好的长期生存前提下，生活质量仍旧是关注重点。对于局限期前列腺癌，低分割放疗基础上继续探索立体定向消融放射治疗(SABR)是目前研究热点。这些研究显示，在精确的影像引导前提下，辅以先进的技术保护周围危及器官，低分割和高剂量治疗模式、甚至二次挽救性放疗具有可行性。

低分割放疗已走向临床实践

在ASTRO教育培训环节，就更大分割的SABR(一般34~50 Gy/4~5 f，1~4周内完成)进行了系统回顾(图4)，从适用人群、剂量分割模式、体位固定装置、靶区勾画和设计、计划制定、危及器官保护技术等方面论证了SABR的可行性。目前采用的技术有共面照射或非共面照射、图像引导放疗(IGRT)、IMRT、CyberKnife、TomoTherapy等都可以实现。整体来看，在低危前列腺癌中，采用精准的放疗技术，其疗效和不良反应与常规分割相当，可节省就医费用，是一个合理的选择。

但是对于中高危的前列腺癌，目前在有效性方面没有充分的比较，应该继续临床试验证实。

今年，加拿大的Niazi等报道了Ⅲ期低分割放疗在高危前列腺癌人群的应用(摘要号281)。这是迄今第一项针对高危前列腺癌的低分割剂量提升研究，主要观察放疗后6个月和24个月的安全性和不良反应。

2012年2月至2015年3月，共329例患者按照1︰1的比例被随机入组，分别给予76 Gy/38 f和68 Gy/25 f(2.72 Gy)的放疗，均给予盆腔预防照射(两组剂量分别为46 Gy和45 Gy)，所有患者均接受新辅助、同步以及辅助内分泌治疗。

结果显示，两组均无4级治疗相关不良反应，分别有3例低分割患者和1例常规分割患者经历3级的胃肠道不良反应，1例低分割患者和3例常规分割患者经历3级的泌尿生殖道不良反应。总的来说，低分割治疗高危前列腺癌与传统分割相比耐受性良好。

另外Weg等(摘要号1081)报告了使用IMRT给予81 Gy或86.4 Gy的高剂量方案治疗前列腺癌的15年随访结果。总体而言，患者的耐受性良好，仅有1%和2.3%的3级胃肠道不良反应和泌尿生殖道不良反应，而且有很好的前列腺特异性生存。

外照射后局部复发者经低剂量率近距离放疗后的不良反应

前瞻性研究NRG/RTOG 0526入组外照射治疗后局部复发的前列腺癌，探究了经会阴超声引导的低剂量率近距离放疗后的泌尿生殖道和胃肠道不良反应。本研究纳入经活检证实的、既往接受根治性外照射(至少照射后>30月的复发)的低中危前列腺癌复发患者，PSA<10 ng/ml且无区域转移或远处转移。

2007年5月至2014年1月，研究自20个中心共入组了100例患者，其中92例纳入分析，中位外照射剂量为74 Gy，距离首次根治性外照射的中位时间为85个月，处方剂量为140 Gy I-125或120 Gy Pd-103的近距离放疗。研究的主要终点为治疗后9~24个月的不良反应。

结果显示，87例接受评估的患者中，12例(14%)经历了3级的胃肠道不良反应或泌尿生殖道不良反应，但是没有发现4~5级不良反应。而且初治的治疗剂量和治疗间隔等都不能预测晚期不良反应。近距离挽救放疗较高剂量放疗能预测晚期不良反应和再次复发的时间。

该研究是针对根治性放疗后复发患者的第一项前瞻性多中心临床试验，提示应该谨慎地使用治疗计划剂量和技术，临床预后方面的最终结果至少5年后才能进一步分析。

前列腺癌生物学行为预测

会上，若干基础研究结果显示，经大样本术后病例免疫图谱分析，高的CTLA-4/T细胞比率提示预后较差;综合临床特征和基因特征，分层结果可确定远处转移的可能性;对高Gleason评分、低PSA值患者的大数据分析提示，这组人群的特点为对常规治疗的效果差，相对激素抵抗型，前列腺癌特异性死亡较高。

这些基础研究将帮助提高对前列腺癌生物学的认识，指导开展分层的临床试验。

四、免疫治疗和肺癌

免疫抑制剂用于Ⅲ期NSCLC

免疫治疗部分的重磅研究非PACIFIC研究莫属。PACIFIC研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，入组局晚期NSCLC患者对比了同步放化后应用Durvalumab进行巩固治疗与应用安慰剂的疗效。研究入组了经同步放化后未出现进展的Ⅲ期不可切除的NSCLC，随机进入Durvalumab维持治疗组和安慰剂组。研究的主要终点为OS和PFS，次要终点包括客观缓解率、安全性及患者耐受情况。中位随访时间为14.5个月。

结果显示，Durvalumab维持治疗组患者的中位PFS为16.8个月，安慰剂组为5.6个月(P<0.0001，图5)。亚组分析显示，患者PD-L1表达状态不影响其从Durvalumab维持治疗中获益。在客观缓解率方面，Durvalumab维持治疗组也显示出显著优势(28.4% vs 16.0%，P<0.001;图6左)。同时，研究结果也显示，Durvalumab维持治疗组的无远处转移生存时间为23.2个月，显著优于安慰剂组的14.6个月(P<0.0001，图6右)。在研究中Durvalumab组患者没有出现新的不良反应。

PACIFIC研究是第一个将免疫抑制剂应用于Ⅲ期NSCLC的临床研究，其结果表明Durvalumab可作为同步放化后未出现进展的Ⅲ期不可切除的NSCLC的新治疗选择。

免疫治疗联合大分割SBRT

免疫治疗联合大分割立体定向放射治疗(SBRT)成为此次ASTRO大会的一个热点。

MD安德森的James Welsh在大会上报道了其团队应用Ipilimumab联合大分割SBRT治疗晚期实体瘤患者的研究。研究分为5个队列，分别是肝癌病灶同步进行免疫治疗和50 Gy的SBRT，肝癌病灶同步序贯进行免疫治疗和50 Gy的SBRT，肺癌病灶同步进行免疫治疗和50 Gy的SBRT，肺癌病灶序贯进行免疫治疗和50 Gy的SBRT，肺癌或者肝癌病灶序贯进行免疫治疗和60 Gy的SBRT。

结果显示，免疫治疗联合大分割SBRT在不良反应方面是可以接受的。相较于肝癌病灶，肺癌病灶的治疗效果更佳，但需要进一步验证。在研究过程中， Welsh等发现，未经直接照射但接受了少量放疗剂量的病灶在联合免疫治疗过程中也取得了很高的缓解率，这或许提示：在SBRT联合免疫治疗中可以使用较低的放疗剂量。

免疫治疗联合SRS治疗肺癌脑转移

纪念斯隆凯特琳肿瘤中心Kathryn Beal对免疫联合SRS治疗NSCLC脑转移灶进行回顾性研究。研究入组了38例过去5年接受过免疫治疗和SRS治疗的患者。免疫治疗与SRS同步治疗定义为SRS在免疫治疗结束前一个月内开始，免疫治疗与SRS序贯治疗定义为SRS在免疫治疗停止后一个月开始。经同步治疗或序贯治疗，患者的颅内病灶缓解率无统计学差异。但同步治疗较序贯治疗可能使患者获得更好的颅内无进展生存。

免疫机制方面的研究

通过细胞实验，Vanpouille-Box团队证明了干扰素(IFN)的表达量可影响放疗和抗CTLA-4药物联合治疗的效果。

Hartmann G等对这一作用的机制进行了进一步的探究。研究表明，放疗导致的肿瘤细胞死亡释放到胞质中的双链DNA(dsDNA)可通过cGAS/STING通路来刺激IFN的产生。dsDNA的积累取决于放疗剂量。8 Gy×3次的分割模式可积累最大量的dsDNA，而20 Gy×1次、30 Gy×1次的分割模式积累的dsDNA量最少。

究其原因，20 Gy×1次、30 Gy×1次的分割模式可使核酸外切酶Trex1的表达上调，从而降解胞质中的dsDNA。敲低Trex1后，可恢复IFN通路，从而使20 Gy×1次放疗联合抗CTLA-4药物也可以取得良好的治疗效果。

转移性NSCLC巩固放疗的价值

一项Ⅱ期临床研究入组Ⅳ期NSCLC患者，经过一线化疗后对获得PR或疾病稳定(SD)的患者随机分组。一组进行维持化疗;另一组对所有病灶进行SABR放疗，并根据CT或PET/CT情况决定是否进行化疗。研究的主要终点为PFS，次要终点包括OS、不良反应及失败模式。

研究最终入组29例患者，其中有15例患者进行维持化疗，14例患者进行SABR联合化疗，放疗分割模式包括21~27 Gy/1 f、26.5~33 Gy/3 f和30~37.5 Gy/5 f。结果显示，SABR联合化疗组患者中位PFS为9.7个月，维持化疗组患者中位PFS为3.5个月(P=0.01，图7)。SABR联合化疗组将患者的中位PFS延长了3倍，但患者OS是否获益尚需Ⅲ期临床研究进一步证明。

据PET参数调整局部晚期NSCLC的放疗剂量

PAINT研究是对局部晚期NSCLC根据PET成像参数调整放疗剂量的一项前瞻性研究。研究对入组患者于放疗前进行FDG-PET或PET/CT成像，获取患者的代谢肿瘤体积(MTV)，对于MTV<25 cc的患者进行52.5 Gy/25 f的放疗，对MTV>25 cc的患者进行65 Gy/25 f的放疗。主要研究终点为治疗后患者肿瘤病灶的代谢应答，定义为SUVmax<6.0;次要终点包括PFS、OS等。

结果显示，共入组30例患者，中位SUVmax为3.2，80%的患者的SUVmax<6.0。

研究结果证明，对于局部晚期NSCLC，根据PET成像参数调整放疗剂量可实现低危肿瘤病灶放疗剂量的下调，并获得了较好的肿瘤代谢应答和局部控制。

五、胶质瘤

胶质母细胞瘤放疗靶区优化

胶质母细胞瘤(GBM)放疗计划制定时，初始靶区是否包括水肿带一直是争论不休的话题。中国台湾学者分析了GBM放疗前水肿带和肿瘤同时侵犯脑室下区和胼胝体(sSVZCC)与放疗疗效的关系。EPE(extensive preoperative edema)定义为放疗前水肿带距离肿瘤边缘≥2 cm。根据肿瘤是否同时侵犯SVZCC分为sSVZCC(+)和sSVZCC(-)。研究共入组136例患者，中位随访时间为74.9个月。

结果显示，在单因素分析和多因素分析中，EPE(+)和sSVZCC(+)均与较差的OS相关。EPE(-)/sSVZCC(-)、EPE(-)/sSVZCC(+)、EPE(+)/sSVZCC(-)和EPE(+)/sSVZCC(+)组患者的疾病进展率分别为2.8%、7.1%、37.0%和71.9%。在EPE(+)/sSVZCC(+)组，胼胝体区和脑室下区的水肿带与肿瘤迁移有关。

该研究有望为GBM放疗靶区勾画的优化提供一定的依据。

MGMT启动子甲基化对Ⅲ级胶质瘤的预后价值

已有研究表明MGMT启动子甲基化与胶质母细胞瘤的预后相关。来自美国俄亥俄州立大学的一项Ⅲ期临床试验研究了MGMT启动子甲基化对间变性星形细胞瘤预后的价值。研究共获得58例患者的MGMT启动子甲基化状态(62%为甲基化，38%为非甲基化)，使用放疗+亚硝基脲类治疗或放疗+替莫唑胺治疗。

结果显示，MGMT启动子甲基化患者的OS率更高(HR=2.28，P=0.019)，但两组患者的PFS率没有统计学差异。

该研究表明，MGMT启动子甲基化是间变性星形细胞瘤患者的独立预后因素，进一步巩固了它在胶质瘤预后中的地位。

抗PD-1抗体用于高级别胶质瘤复发再治疗

高级别胶质瘤患者复发后的再治疗一直是胶质瘤治疗中的难题。而高级别胶质瘤组织中已经发现存在PD-1的表达。因此，H. Lee Moffitt癌症研究所探究了抗PD-1抗体在复发高级别胶质瘤中的治疗价值。共分析了2010年11月至2016年12月的50例患者，使用5次的大分割放疗联合或不联合抗PD-1抗体(Pembrolizumab或Nivolumab)。

结果显示，抗PD-1治疗组患者的中位PFS被显著延长(8.3个月 vs 6.1个月)。由于抗PD-1治疗组尚未达到中位OS，因此该研究没有分析两组患者中位OS的差异。此外，该研究还发现，对于复发胶质瘤患者，MGMT启动子甲基化仍然具有较好的预后价值。

该研究结果表明：大分割放疗联合抗PD-1治疗有望提高复发高级别胶质瘤的疗效。

六、软组织肉瘤和胸腺瘤

磁共振影像组学预测软组织肉瘤疗效

已有研究表明，磁共振影像组学纹理参数与肿瘤疗效、复发及预后相关。一项来自于华盛顿大学的研究通过提取磁共振T1相影像组学参数来评估影像组学的加入是否有利于提高软组织肉瘤患者PFS和OS的预测。

结果显示，通过建立临床和影像组学联合模型，发现肿瘤体积(HR=2.7，HR=1.9)，不相似性(HR=0.4，HR=0.6)，busyness(HR=2.3，HR=1.8)和large zone/low gray emphasis(HR=2.2，HR=1.7)均是PFS和OS的独立预测因子。而临床模型仅能预测患者OS(c-index：0.68，P=0.016)，不能预测PFS(c-index：0.60，P=0.11)。影像组学的加入可显著提高对软组织肉瘤患者OS(c指数：0.75，P=0.020)和PFS(c指数：0.67，P=0.008)的预测能力。此项研究也进一步巩固了磁共振影像组学在肿瘤研究中的应用。

QS-RT在软组织肉瘤中的临床价值

Proton Quad Shot RT(QS-RT)近年来发展迅速，但在晚期软组织肉瘤中的研究却较少，因此评估QS-RT在肉瘤中的安全性和可行性十分必要。

Patel等系统性回顾了22例接受QS-RT的晚期软组织肉瘤患者，并分析不同治疗方案的不良反应和预后。在放疗联合伊马替尼/西罗莫司治疗组中，部分胃肠道间质瘤(GIST)患者分别出现2级腹泻和3级肿瘤内坏死。但是在放疗联合帕唑帕尼组中，患者并未出现相关并发症。在5例幸存患者中，仍有3例患者继续治疗，1例患者评价为SD，1例患者出现局部进展。

该研究表明：QS-RT可以作为晚期软组织肉瘤局部治疗的理想方案。

放疗用于肢端高度恶性软组织肉瘤

Silva等探究了新辅助超分割放疗联合化疗在肢端高度恶性软组织肉瘤中的不良反应。这项Ⅱ期临床研究共纳入10例患者。治疗方案：新辅助化疗(异环磷酰胺和表柔比星)+超分割放疗(25 Gy/5 f)。研究证明，超分割联合化疗是软组织肉瘤新辅助治疗的安全选择，且不良反应发生率较低。

此外，Hazell等对比了新辅助放化疗和新辅助化疗在肢端软组织肉瘤治疗中的控制率和不良反应。本研究回顾性分析了74例患者(36例CRT，38例RT)。化疗方案以美司钠、多柔比星和异环磷酰胺(MAI)为主。CRT组放疗总剂量44 Gy，RT组放疗总剂量50 Gy。

相比于CRT组，RT组患者年龄更大(60.1岁 vs 45.7岁，P<0.001)更易患心脏疾病(26% vs 0，P<0.001)。除此之外，两组基线特征无显著差异。多因素分析显示两组生存差异并不显著(HR=1.98，95%CI 0.67~5.84，P=0.213)。LRFS、DMFS和DFS也无显著差异。

挽救性放疗在复发胸腺瘤中的地位

复发性胸腺瘤较罕见且缺乏相关研究。但对于复发性胸腺瘤，放疗可作为一种局部非侵入性治疗手段。Yang等分析了2007年8月至2015年12月的47例接受挽救性放疗的胸腺瘤患者。其中29例患者接受手术与辅助放疗，9例患者接受单纯手术，另有6例患者行放疗，3例患者接受放化疗联合治疗。

结果显示，患者5年OS率和PFS率分别为70%和22%，总缓解率高达97.9%。组织学类型(A型、B型、AB型与C型)和挽救性放疗剂量(>50 Gy)与OS显著相关。高剂量组(>50 Gy)患者的5年OS率(80% vs 59%，P=0.046)和PFS率(30% vs 14%，P=0.002)显著优于低剂量组的(≤50 Gy)。34例患者出现治疗失败，挽救性放疗后局部复发率为25.5%。

此研究提示：复发胸腺癌对于放疗是敏感的，而高剂量的放疗可改善复发性胸腺瘤患者的生存获益。

术后辅助放疗与切缘阳性胸腺瘤

胸腺瘤术后行辅助放化疗还是辅助化疗目前仍有争议。来自耶鲁大学的一项研究则针对此问题进行了研究。该研究基于NCDB数据库，回顾性分析了接受手术的胸腺瘤患者，并根据术后治疗方案将其分为辅助放化组和辅助放疗组。

结果显示，对于切缘阳性患者，术后辅助放疗相比于单纯手术，其OS(HR=0.5，95%CI 0.3~0.8)和5年OS率(62% vs 46%)均有提高;但对于切缘阴性患者，无法从辅助放疗中获益。此外，多因素分析显示，术后辅助放疗仍是切缘阳性患者的独立预测因素。

该研究表明，术后辅助放疗的生存获益仅局限于切缘阳性患者，死亡率可降低50%。

七、淋巴瘤

放疗对霍奇金淋巴瘤的获益

对Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，放射治疗存在争议。既往无论是随机前瞻性研究还是回顾性研究，均因为入组患者的异质性(入组部分Ⅳ期患者)，不能明确定义该组患者的有效率/发病率。

有研究者认为，分期的混杂及OS差异会混淆放射治疗对该组患者的获益。因此基于SEER数据库，检索了2004~2012年诊断的Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，且均为20岁以上。除了标准的Kaplan-Meier分析和Cox分析，研究者还通过倾向性评分匹配分析(PSMA)评估了放疗对总生存及疾病特异性生存的影响。共分析3600例患者，1224例进行了PSMA分析。

结果显示，中位随访时间为34个月，年龄大于65岁与较差的OS相关(HR=5.31，95%CI 4.61~6.11;P<0.001)。对3185例患者的数据分析显示，B症状与较短的生存期相关(HR=1.33，95%CI 1.14~1.56;P<0.001)。而接受放射治疗对生存有获益(HR=0.45，95%CI 0.35~0.59;P<0.001);5年OS率分别为87.5% 69.6%。PSMA分析也显示，放射治疗可以改善患者的OS(HR=0.70，95%CI 0.51~0.95;P=0.02)。但对于疾病特异性生存，PSMA分析显示无显著的统计学差异(HR=0.66，95%CI 0.42~1.02;P=0.06)。

PBS和PartArc，3D-CRT降低心脏病风险及第二原发癌风险

来自牛津大学的一项研究对比了笔形束质子治疗(PBS)和PartArc以及3D-CRT治疗霍奇金淋巴瘤患者的心脏疾病风险及第二原发癌的风险，结果显示PBS可以降低上述风险。

另一项多中心的研究回顾性分析了照射野大小对Ⅰ~Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者长期全因素死亡率的影响。研究回顾性分析了1967~2007年的1541例患者资料。结果显示，患者的10年、15年和20年OS率分别为89%、83%和76%。随着时间的推移，累及野放射治疗的患者百分比越来越高：1967~1983年的为2%，1983~1993年的为3%，1994~2007年的为42.2%。在早期霍奇金淋巴瘤的治疗中，累及野照射治疗较扩大野照射治疗降低了41%的死亡风险，为在特定患者中缩小放疗野体积提供了依据。

乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗策略及失败模式

原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤(PB-DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的罕见亚型。

来自MD Anderson癌症中心的Ludmir EB等报道了原发乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤：治疗策略和失败模式，回顾性分析1995~2016年的35例PB-DLBCL治疗数据，介绍了治疗PB-DLBCL患者的单一机构经验，重点是治疗失败的时间，以及放射治疗在治疗PB-DLBCL中的作用。

结果显示，35例患者中，17例(49%)为Ⅰ期，5例(14%)为Ⅱ期，13例(37%)为Ⅳ期。9例(26%)患有大肿块(≥5 cm)。33例(94%)接受了化疗(25例接受了CHOP方案)，28例(80%)接受了利妥昔单抗治疗。13例(37%)接受放疗，其中12例(92%)为Ⅰ期或Ⅱ期，其中5例(38%)为大肿块。

所有的放疗都包括整个乳房及腋窝，中位剂量为39.6 Gy(30.6~45 Gy)，分次剂量为1.8~2 Gy。接受中枢神经系统(CNS)预防照射(CNS-PPX)的患者11例(39%)，其中7例(64%)为Ⅳ期。所有患者的中位随访时间为4.5年。

5年OS率和PFS率分别为69.8%和46.2%。18例复发患者中，12例(67%)在诊断后24个月内复发(中位复发时间为34.2个月，范围为6.4~135.3个月)。1例患者同时伴有多发结外复发及同侧的乳房复发，2例患者为对侧乳房复发。CNS复发见于7例患者，其中2例接受CNS-PPX。在大肿块患者中，放疗显著改善了PFS(P<0.01)，并趋向改善OS(P<0.1)。数据显示，PB-DLBCL者有较高的晚期复发率，包括CNS复发。因此应该在治疗结束后密切随访;并且对PB-DLBCL大肿块患者而言，放射治疗的应用会改善疾病相关预后。

早期滤泡淋巴瘤的辅助治疗

MD Anderson癌症中心一项关于局限期滤泡淋巴瘤的研究结果显示，对于局限期滤泡淋巴瘤，在完全切除肿瘤后，给予辅助治疗优于观察等待，但仅有PFS的获益，并没有发现OS的获益。同时，辅助放疗较辅助化疗有较高的远处转移率。

八、乳腺癌

2017年ASTRO年会中，乳腺癌热点集中于乳腺癌精准治疗的加减法和乳腺癌放疗的晚期不良反应方面。另外，还有部分乳腺癌放疗后乳房重建及乳腺癌尤其是三阴性乳腺癌免疫治疗的相关报道。

乳腺癌精准治疗的加减法

乳腺癌主会场报告中，来自中国医科院肿瘤医院放疗科的李晔雄教授、王淑莲教授报告了一项历时8年的、针对局部晚期乳腺癌乳房切除术后大分割放疗对比常规分割放疗非劣性的Ⅲ期临床研究结果。

既往研究多为针对保乳术后早期乳腺癌患者的术后常规分割放疗与大分割放疗的比较，这是首个针对局部晚期乳房切除术后对比常规分割及大分割放疗的研究。此项研究证实pT3~4期、pN2~3期乳腺癌术后大分割放疗并不劣于常规分割放疗，且安全性良好，而且3级急性皮肤反应的发生率显著低于常规分割放疗，由此证实了局部晚期乳腺癌术后大分割放疗的有效性与安全性(图8，图9，图10)。

≥50岁患者保乳术后大分割放疗研究

此次ASTRO年会进一步讨论了保乳术后大分割放疗的适应证。2011年ASTRO共识建议大分割放疗的适应证包括：年龄≥50岁，pT1~2N0期，保乳术后，无需接受辅助化疗，剂量均匀度±7%。

此次报告中针对一项保乳术后大分割放疗前瞻性研究进行了进一步分析。此项研究入组标准包括：Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，切缘>1 mm的保乳术后患者。

结果显示，中位随访66个月后，年龄<50岁患者的5年OS率为98.8%，5年DFS率为94.5%，5年LRFS率为96.8%，且美容效果及不良反应与其他大分割临床试验的结果相当。短期随访证实，针对年龄<50岁早期乳腺癌患者，大分割放疗是安全的，但目前尚需更长时间的随访进一步证实。

pT≥5 cm的N0期乳房切除患者接受PMRT的荟萃分析

2014年早期，EBCTCG发表在《Lancet Oncology》上的Meta分析证实，在pN+患者中，无论是1~3个阳性淋巴结还是4个阳性淋巴结，PMRT不仅可提高局部控制率，而且长期的局控获益可带来生存获益。

在本次ASTRO会议上，针对T≥5 cm的N0期患者，meta分析显示：接受PMRT后局部区域复发率显著下降(3.3% vs 12.4%;OR=0.16，P<0.0001)，亚组分析显示PMRT局部控制的获益与患者是否接受腋窝淋巴结清扫无关。

乳腺癌放疗的晚期不良反应

本届ASTRO教育培训环节重点讨论了乳腺癌放疗的晚期不良反应，呼吁放疗科医生关注淋巴水肿，回顾了淋巴水肿的昨天及今天，并展望了淋巴水肿的明天，提出测量淋巴水肿的最佳检测方法、定量检测方法及定义;并回顾了区域淋巴结放疗、乳房重建及传统预防指南对淋巴水肿的影响。

另外，在此环节还重点讨论了乳房切除术后患者接受放疗对乳房重建的影响，乳腺癌放疗心脏毒性事件的风险，乳腺癌放疗后第二恶心肿瘤的发生等。

乳腺癌的免疫治疗及其他靶向治疗

乳腺癌作为一种突变负荷较大的肿瘤，理论上接受免疫检查点抑制治疗是可行的。前期的研究也证实了单纯免疫治疗在乳腺癌治疗中的疗效，医生们可通过联合化疗或放疗进一步提高免疫治疗的疗效。

本次ASTRO年会上还探讨了三阴性乳腺癌携带DNA修复缺陷基因，如BRCA 1及BRCA 2基因突变，可从PARP抑制剂中获益的理论依据。


九、胃肠道肿瘤

在今年的ASTRO会议上，多个胃肠道肿瘤临床试验公布了最终研究结果。

联合放化疗的探索

Ⅱ期前瞻性研究RTOG 0529研究证实：对于局部晚期(T2~4NanyM0期)肛门癌，剂量雕刻IMRT联合5FU/MMC化疗相比RTOG 9811研究中的5FU/MMC方案化疗联合非适形放疗组可降低胃肠道反应及皮肤毒性反应，但并未显著改善远期疗效(生存期和复发率)。对于联合放化疗治疗中放疗的标准剂量，目前UK ACT5试验正在进行中，对比53.2 Gy、58.8 Gy和61.6Gy的适形放疗剂量孰优孰劣。

来自中国的一项Ⅱ期研究探索R0切除术后胃癌患者IMRT放疗联合多西他赛为基础的同步化疗前后接受辅助化疗的疗效。结果显示，3年PFS率可达67%，5年PFS率为59%，3年OS率为72%，5年OS率为61%。一项Ⅲ期随机对照临床试验正在进行当中，将对比INT0116与本试验治疗方案的疗效。

生物标志物的应用

同其他癌种相似，对于各种生物标志物在消化道肿瘤的临床应用价值，2017年ASTRO会议也做了众多报道。

LAP 07研究发现,局部晚期胰腺癌诱导治疗后，嗜中性粒细胞增多提示预后不良(中位生存期：14.4个月 vs 17.9个月，P<0.001;2年生存率：15% vs 31%)。治疗后未出现嗜中性粒细胞增多症的患者，放化疗组1年局部控制率显著高于单纯化疗组(80% vs 54%，P<0.001)，而出现嗜中性粒细胞增高症的患者系统炎症反应(SI)与局部控制率无关。LAP 07研究提示系统炎症反应有望成为筛选胰腺癌放疗优势人群的重要指标。

在肝癌研究中，Kim等发现治疗前可溶性PD-L1的水平与预后相关，治疗前低PD-L1水平的(<1.315 pg/ml)患者生存期显著优于高水平患者(P=0.037)。治疗后1个月高PD-L1水平与放疗后早期肺转移相关(P=0.015)。放疗，尤其是SBRT治疗，可显著提高可溶性PD-L1水平，提示放疗联合免疫检查点抑制剂治疗可能成为肝癌的有效治疗策略。

胰腺癌的放疗

在ASTRO教育培训环节中，还对目前局部晚期(潜在可手术/局部晚期不可手术切除)胰腺癌的治疗进行了总结，就更大分割的SBRT治疗进行了系统的回顾，从适用人群、最优剂量分割模式、SBRT后手术切除率等方面论证了SBRT的可行性，还对SBRT治疗中体位固定、靶区勾画和设计、计划制定、危及器官保护技术等方面做了深度阐述。

胰腺癌的局部转移是死亡的主要原因，因此需要通过有效的化疗和放疗来提高局部控制率。对于化疗方案，如患者一般情况较好，可以耐受治疗，FOLFIRINOX方案、吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇都可以作为选择。相比传统放疗，SBRT外放边界较小(GTV到PTV外放2~3 mm vs 1.5~2 cm)，消化道不良反应较轻，且可给予局部剂量加量照射，另外SBRT治疗时间短，可以在化疗间期进行，缩短了治疗等待时间，这些都有助于提高局控率。

对于SBRT的标准剂量分割模式，目前还没有定论，根据目前的研究结果，为有效地控制肿瘤和(或)血管边界，生物等效剂量应达到80~100 Gy甚至更高。另外，SBRT联合化疗可以使80%~90%潜在可手术胰腺癌最终实现R0切除，患者术后中位生存期可达18~30个月，与可手术患者生存期相当。

对于局部晚期不可行手术切除的患者，SBRT治疗联合化疗也可实现肿瘤降期，一项来自霍普金斯的研究结果表明，局部晚期不可手术切除的胰腺癌经SBRT联合化疗后，病理完全缓解率达到12%，R0切除率为84%，生存期可达到29.7个月。

总之，不断提高的新辅助治疗措施正在逐渐改变局部晚期胰腺癌的定义，使更多的患者有机会获得长期生存。另外，新的放疗技术手段，如实时MRI引导SBRT(摘要号313)及重离子治疗(摘要号309)也有望成为治疗胰腺癌的有力措施。

十、头颈部肿瘤

2017年ASTRO头颈部肿瘤研究进展可以归纳为 “三点”：重点、热点和难点。

HPV相关的口咽癌是重点

无论是继续教育专场、科学亮点、口头报告还是壁报展示，头颈部肿瘤的研究进展都集中在人乳头瘤病毒(HPV)相关的口咽癌上。

基于前期ECOG 1308研究结果，多项临床试验尝试不同模式的减量组合。具有代表性的研究有：

(1)诱导化疗后降低放疗剂量：UC Davis-UCLA的一项单臂Ⅱ期临床试验显示：入组Ⅲ~Ⅳ期口咽鳞癌、p16阳性患者，接受紫杉醇、卡铂(AUC=6)，2周期化疗IMRT+紫杉醇30 mg/m2每周方案，化疗完全或部分缓解者放疗54 Gy/27 f，未达到部分缓解或无缓解者放疗60 Gy/30 f。

结果显示，44例患者的2年PFS率为92%，OS率为98%。期待正在进行的Mt Sinai-Quarterback 的Ⅲ期临床试验结果(TPF×3，随机2:1分为56 Gy-Carbo-cetux组和70 Gy-carbo，计划入组患者365例，主要终点为3年LRC和PFS，预计2019年6月完成)。

(2)降低放化疗剂量：UNC/UFL Ⅱ期试验入组T0~3N0~2cM0、HPV阳性和(或)p16阳性的口咽鳞癌患者，同步放化疗共6周，放疗60 Gy/30 f(2 Gy/f)，顺铂每周30 mg/m2同步化疗。主要终点：pCR。结果显示，总pCR、原发灶及颈部pCR分别为86%、98%和84%。

2017年2月已关闭的Ⅱ期随机试验NRG HN002入组P16+ IHC、吸烟≤10包-年、T1~2N1~2b口咽癌患者，随机分为两组：60 Gy(2 Gy/f)6周+顺铂(40 mg/m2)每周×6周;60 Gy(2 Gy/f)，6次/周，共5周。

值得关注的还有一项来自纪念斯隆凯特琳癌症中心Nancy Lee的研究，其入组Ⅲ~Ⅳ期的HPV阳性口咽癌患者，FMISO PET动态检测肿瘤的乏氧情况，病灶在基线水平无乏氧或同步放化疗2周期(30 Gy联合大剂量顺铂或卡铂/5-Fu)后无乏氧者停止放化疗，仍有乏氧的患者继续完成标准的根治性放化疗(放疗至70 Gy)。至2017年4月，95%的患者无病生存。

(3)颈部CTV的缩小 即单侧 vs 双侧颈部照射和化疗强度降低的研究也在本届会议中进行了报告。

免疫治疗是热点

免疫治疗是本届ASTRO头颈部肿瘤的热点，下面主要介绍抗PD-1/PD-L1治疗有关的临床试验。

(1)转移复发的头颈部鳞癌：抗PD-1抗体的Checkmates研究和Keynote 012研究中Nivolumab与Pembrolizumab的ORR和OS相似。大部分的HNSCC患者并没有从抗PD-1/PD-L1的治疗中获益(ORR仅在 为13.3%~22%)。虽然很少的患者会出现持续的反应，但单一免疫检查点抑制剂的疗效较低，提示联合治疗的需要。

联合治疗的策略包括：多种免疫检查点抑制剂联合、免疫检查点拮抗剂联合共刺激分子受体激动剂、PD-L1/PD-1抗体联合新型的免疫调节剂以及PD-L1/PD-1抗体+肿瘤疫苗等。

免疫检查点抑制剂联合放疗的Ⅱ期随机临床试验CA 209-305/MSKCC15-253研究入组M1期头颈部肿瘤(包括鼻咽癌)患者，要求患者至少有一个可以安全放疗的病灶以及有一处在照射野以外可以采用RECIST标准评价的病灶。分为Nivolumab单用与Nivolumab+SBRT对转移部位的放疗(在第一次以及第二次应用Nivolumab之间9 Gy×3放疗)。主要终点是未照射病灶的ORR，次要终点为OS，计划入组患者60例，结果将在2017年12月份公布。正在进行的免疫检查点抑制剂联合SBRT的研究有：Montreal大学的Ⅰ/Ⅱ期研究、Gustave Russy以及Jefferson进行的研究、DFCI的Ⅱ期临床试验等。

(2)局部晚期头颈部鳞癌：第一代根治性放化疗联合免疫治疗的研究是根治放化疗联合单药免疫检查点抑制剂，两项Ⅰ期临床试验Pembro+CisRT以及Ipi+CetuxRT，结果均并没有出现很严重的不可耐受的不良反应。目前刚刚开始入组的Ⅲ期临床试验包括JAVELIN HN100(Cis-IMRT±Avelumab)、KEYNOTE 412(Cis-IMRT±Pembro)。NRG HN004/NCI则入组不适合顺铂化疗的患者，比较了IMRT联合Cetux与IMRT联合Durva的疗效。这些研究的结果将可能明确适合免疫检查点抑制剂联合放化疗的患者。

第二代的根治性放化疗联合免疫的研究主要采用双免疫检查点抑制剂，如Ipi+Nivolumab+ HDCis-RT、Nivolumab+Liri(anti-KIR)+HDCis-RT、Ipi+Nivolumab+IMRT等方案。

(3)术前新辅助和术后辅助免疫治疗：一项Ⅱ期临床研究入组可切除的、HPV阴性、局部晚期HNSCC患者，所有患者被给予术前单次Pembrolizumab治疗，术后有包膜外侵以及切缘阳性的患者接受术后辅助CisRT以及Pembrolizumab治疗。42%的患者的肿瘤或者淋巴结治疗有效，25%的患者肿瘤缩小>50%。另外在进行的双免疫检查点抑制剂联合在术前新辅助治疗中的临床试验有DFCI/BMS的随机Ⅱ期试验、PRIMED-001(UToronto)。PATHWAY研究(UChicago/UPenn)根据术后复发风险随机分为Pembrolizumab × 1年组和安慰剂 × 1年组。主要终点是PFS，计划入组100例患者。

CTV的确定仍然是头颈部肿瘤放疗的难点

临床实践中，不同中心不同放疗专家之间对鼻咽癌、口咽癌等CTV的勾画存在很大的差异，CTV的确定仍然是头颈部肿瘤放疗的难点。

质子放疗在头颈部肿瘤应用越来越广泛。随着笔形束扫描技术的发展，调强质子放射治疗(IMPT)与光子的IMRT一样能对每个射野进行优化、并使剂量均匀分布。对调整任意复杂部位靶区进行的剂量调整、并有选择地避开重要器官，尤其适用于头颈部肿瘤。

我国中南大学湘雅医院访问学者张莹莹医生(通讯作者Annie Chan)对麻省总医院1997~2013年质子放疗的75例鼻咽癌患者进行了回顾性分析，在壁报中展出。中位随访5.6年，颞叶发生放射性损伤的比例占14.8%，而IMRT为7%，多因素分析显示，亚洲人种为其唯一的高风险因素。该研究表明以RBE=1.1为标准可能低估了实际的RBE值。目前质子RBE模型是在不充足和不一致的数据或者细胞实验中获得的，并且统一使用1.1的值。尤其是Bragg峰周围RBE的不确定性可能会导致既往不曾预料的不良反应和复发。如何确定准确的RBE一直是质子放疗研究的难点。

免疫治疗在头颈部鳞癌中的挑战

(1)双免疫检查点抑制剂联合放化疗的疗效是否可以超过其带来的不良反应。(2)在复发转移HNSCC中，远隔效应出现的频率较低。

十一、放射物理

本届ASTRO会议放射物理主题设25个分会场主题演讲，其中包括5场壁报讨论和4场学界大咖专题讲座(Meet The Expert)。

影像组学研究前沿

放射物理领域的第一个分会场演讲即迎合目前影像组学研究方向，主题为“Imaging for Response Assessment Using CT or PET”，9位学者分别通过对CT、CBCT、PET影像进行纹理分析，提取出图像中所蕴含的特征指标，与其他临床因素相结合，对放化疗敏感性、预后和并发症进行了预测。

诸项研究均得到了积极的结果，认为部分纹理特征具有较好的鲁棒性及显著的临床预测价值，这为影像组学在放疗领域的应用提供了依据和发展动力;然而另一方面，各位报告者也都提到了研究存在的局限性，仅有个别研究对预测模型进行了内部数据验证，所有结果均未进行大数据下的外验证，这也恰好指出了未来的研究方向。

值得一提的是，该主题会议的首位发言者即是一位中国人——山东省肿瘤防治研究院于金明院士的研究生温强博士，汇报了基于CBCT图像影像组学特征预测NSCLC放化疗近期疗效的研究成果，得到了分会场主席及与会同行的认可。

我们注意到，影像组学主题演讲内容中，诸多研究均未提及基于MRI提取纹理特征开展的相关研究，而山东省肿瘤防治研究院的李宝生院长恰好在题为“MRI-Guided Adaptation: From Anatomy to Biology”的另一个放射物理分会场中对此进行了详细报道。

在华人物理学家Allen Li的主持下，4位专家围绕磁共振影像在自适应放疗中的应用展开讨论，对DWI、T1/T2加权和光谱MRI等多模态磁共振影像在宫颈癌、食管癌、多形性胶质母细胞瘤和胰腺癌放疗方面进行了介绍。

Allen则结合世界上首台投入临床应用的磁共振引导加速器开展磁共振引导放疗(MRgRT)的经验，介绍了基于MRI的软组织精确勾画对保护危及器官、提升放疗剂量带来的巨大机遇和由此面临的挑战，特别以胰腺癌放疗为例，MRI引导下的自适应放疗将十二指肠的V50.4Gy由72%降低到19%，并发症由23%降低到7%，而由此带来了BED大于90 Gy的放疗剂量，中位生存时间提升到17.5个月，生存率得到显著提升。

呼吸运动管理

呼吸运动的管理，是胸腹部肿瘤放疗中一个“古老”而又“焕发青春”的主题。从压腹带、主动呼吸控制(ABC)、红外标记监控(RPM)、4DCT，直到今天的基于人体平面图像(C-RAD)和二维投影图像(CyberKnife)的实时监测，究竟哪种技术才是“最好”的?

就此话题，在三位年轻的美女物理师的引导下，从乳腺癌放疗降低心脏损伤、早期肺癌立体定向放疗的需求出发，就“Is There a ‘Best’ Way to Manage Respiratory Motion?”这一主题展开讨论。

大家一致认为，每种技术各有优劣，而“最好”的技术就是适合患者个体化特点的技术。最后一项研究报道了动态MLC跟踪技术的研发及应用进展，展示了最新研制的MLC已经可以对直径小于等于5 cm的肿瘤以3~3.5cm/s的速度进行基于预测下的实时跟踪，相关的Ⅰ期临床试验也正在进行中(https://网站/show/NCT02033343)。由此也可见，没有过时的技术，“放疗处处皆可创新”。

放疗设备的进步及未来方向

放疗水平的提高离不开精准的放疗设备。本次大会的设备展示区可谓流光溢彩、热闹非凡，各路厂商均拿出了自己最新的产品和成果同与会代表分享。

以瓦里安的HALCYON加速器为例，该加速器尚未获得在中国的CFDA认证，而设备的样机就已经展示在了众人面前。山东省肿瘤防治研究院已完成对该设备的安装调试，已经完成数据采集、建模，并对部分功能做了测试和性能分析。而与此同时，我们也发现，在壁报展示区，来自美国休斯顿的同道已经将对比结果报道了出来，认为该设备从放疗计划的角度具有与其他容积调强外照射技术相比不相上下(comparable)，HALCYON计划过程比传统加速器更复杂，但执行影像引导成像和治疗的过程可能效率略高，当然这也取决于所采用的具体的成像和治疗技术。

另外，多自由度非共面聚焦照射、4DCT与肺灌注成像相结合降低功能肺受照射剂量、生物引导的自动化加速器、放疗流程的规范化管理等主题登上大会主会场的显示屏，可能成为下一步的热点研究方向。