加拿大研究者报道的一项观察性研究表明，肿瘤科医生治疗乳腺癌时应注意，与他莫昔芬相比，芳香化酶抑制剂(AI)可能增加患者心梗风险。(Eur J Cancer. 2016, 68:11-21.)

研究详情

在这项对9350名女性的人群队列调查新研究中，研究者使用安大略省癌症登记处的2005~2010年省内符合要求的乳腺癌女性患者资料：大于55岁、诊断为Ⅰ~Ⅲ期，并且一直使用AI(7409例)或他莫昔芬(1941例)治疗至2012年。

AI和他莫昔芬治疗组心肌缺血性疾病的基线发病率(17.0% vs 16.9%;P=0.96)，中位年龄(约70岁)相近。中位随访时间为3.2年。AI相关的心梗风险是他莫昔芬的两倍(加权样本中HR=2.02，95%CI 1.16~3.53)。但事件(心梗)的发病率很低：在每个治疗组中都低于2%。主要研究终点为心梗的入院治疗率。AI治疗组出现106例心梗(1.4%)，他莫昔芬治疗组出现17例(0.9%)。

但研究者指出，逆处理概率加权法(IPTW)使用倾向评分会减少混杂变量的影响。在IPTW使用倾向评分后，AI治疗组表现出明显增高的病因特异性心梗风险。当研究者在一项分析中将心梗和死亡数据结合起来，发现加权样本中的综合结果在这两种治疗中并没有明显差异(AI相对于他莫昔芬HR=0.87，95%CI 0.75~1.01，P=0.07)。

其他研究

与主要使用他莫昔芬治疗的患者相比，主要使用AI治疗并没有相应增加心梗或者死亡风险，这一点不应该被忽视。正如HR显示的那样，AI治疗发生的复合心梗/死亡事件中只比他莫昔芬略多出一点。这项新研究中，使用AI治疗减少了13%的心梗或死亡风险。一项31 920例绝经后女性的大规模meta分析(Lancet.2015，386:1341-1352)显示，使用AI或他莫昔芬治疗雌激素受体阳性患者5年，其全因死亡率同样减少12%。这与新研究中降低死亡率的结果几乎相同。

研究者也给出了其他研究数据，来佐证“AI治疗与心血管病风险有关”这一结论。比如，BIG1-98试验显示，来曲唑相比他莫昔芬出现更高的3~5级心脏不良事件风险(2.4% vs 1.4%,P=0.001)。(J Clin Oncol. 2007, 25:5715-5722)

一项临床试验的meta分析显示，使用AI(4.2%)和他莫昔芬(3.4%)治疗的患者发生心血管事件(OR=1.26，95%CI 1.10~1.43;P<0.001)。(J Natl Cancer Inst. 2011, 103:1299-1309)

多项正在进行的、AI长期辅助治疗的随机临床试验将会为心梗的潜在性风险提供更多的证据。是什么隐藏在“使用AI治疗可能增加心梗风险”的结论之后呢?研究者认为，高血压和血脂异常是公认的AI治疗相关不良反应。CYP19基因(芳香化酶的组分)的失活突变可能是不良事件发生的原因。Abdel-Qadir还指出，他莫昔芬是已知的有心血管保护作用的药物(虽然增加了静脉血栓风险)，因此对研究结果会产生一定的影响。

专家评论

研究者Abdel-Qadir认为，既往随机对照试验中表明使用AI增加心梗风险，这没有被肿瘤学界充分认识。但是，临床试验的分析数据将会提示那些可能被忽略的更小的风险。

由于使用AI治疗使得患者长期生存获益，在绝经后乳腺癌女性辅助内分泌治疗的选择上，AI要优于他莫昔芬。临床试验(如最近的MA-17试验)数据表明，超过5年的AI治疗仍有获益，现在流行更长时程的AI治疗。但是，风险是在治疗之初就升高，还是随着治疗时间的延长而升高，Abdel-Qadir表示他会在新试验数据的基础上加以评论。

南加州永久医疗集团癌症登记处的Reina Haque警告，临床医生需要真正关心与心梗风险相关的更确切的结果。他的一项大型观察性研究表明，接受AI治疗的乳腺癌患者的心肌缺血风险并不高于使用他莫昔芬治疗的患者。但与目前这项来自加拿大的研究人群和研究计划都不同。比如，它排除了有心血管病史的女性，并且单一使用AI治疗者很可能也同时使用了他汀类药物。Haque认为,加拿大的该项研究并没有展现出持续使用AI的结果。如果更长时间使用AI治疗表现出更高的心梗发生率，那这一结果将会更加引人瞩目。

对于这项新研究，一位心脏肿瘤专家强调，这项研究并没有表明评估患者的心血管风险是否有具有相关保护作用。美国堪萨斯大学医学院的Charles Porter认为，此报道没有证据表明，在任一分组中，评估和优化这些风险因素能够拯救生命或者阻止心梗的发生。即使如此，评估心血管疾病风险以及降低这些风险仍是一个好的想法，是综合管理乳腺癌患者计划中的一部分，它针对的是长期生存和优化生活质量。

研究者想传达给临床医生的信息是：选择辅助内分泌治疗药物，是否使用他汀类药物、降压治疗以及其他降低心血管病风险时，心梗发生的风险都应被考虑进去。多伦多大学女子医学院的心脏病专家Husam Abdel-Qadir表示，应将使用AI作为回顾患者心血管病风险的促进因素。

(编译 杨苏晋审校唐金海)