放化疗敏感的直肠癌患者，是否需要行手术治疗目前存在很大争议。反对手术的专家认为“观察与等待”可作为上述患者的后续治疗策略，但赞成手术的专家则认为这种方式会使患者暴露于不必要的复发风险当中。(JAMA Oncol. 2016年12月22日在线版)

正方：赞成手术

来自于梅奥诊所的三位专家，Heidi Nelson、Nikolaos Machairas与Axel Grothey作为辩论的正方赞成进行手术治疗。他们认为：手术仍是根治性的治疗方式，在缺少可靠的预测指标以及强有力证据的情况下，选择性的非手术治疗尚为时过早。

到目前为止，现有的证据并不支持非手术治疗。最近发表的一篇Cochrane综述(Cochrane Database Syst Rev. 2007, 2: CD002102.)证实，增加放疗仅仅使绝对生存获益提高了2%。Nelson指出：“由于手术治疗的根治性效果是十分明确的，因此判断患者是否可不接受手术的预测指标应高度准确，同时，能改变临床实践的证据应十分充分，才能将其推荐用于临床试验之外。”而目前关于单独应用同步放化疗(CRT)的证据十分有限，仅来自于为数不多的单中心队列研究，受试者数量从6例到129例不等。全世界范围内大约仅有425例接受放化疗并完全缓解的受试者参与到后续观察过程。局部复发率由最低的0到最高的60%，与远处复发趋势相似(0~17%)。重要的是缺少长期的预后数据，并且针对意向治疗人群(ITT)或相比于对照组的数据均未见报告。

正方专家举例：一项研究入组了122例接受CRT后完全缓解的患者，进行了非手术的观察等待(J Gastrointest Surg. 2006,10: 1319-1328.)。然而，研究者仅报告了99例观察一年后未出现疾病复发患者的5年生存数据，其余的23例受试者数据被剔除了。

在这些受试者中，接受挽救治疗或是从挽救治疗中获益的数目并不清楚。同时也缺少长期的生存数据，以证明在肿瘤复发时接受挽救治疗是否和在肿瘤抑制最明显时接受手术治疗一样有效。基于现有的有限数据以及目前选择最佳决策的模式，放化疗完全缓解的直肠癌患者的个体化治疗应为试验性研究，尚不适合成为常规的临床实践。如果患者和临床医生希望获得更佳的个体化治疗，则推荐参加临床试验。目前正在进行的研究有三项：美国国家癌症研究所的PROSPECT 研究(NCT01515787)，巴西研究(NCT02052921)，以及美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究(NCT02008656)。

反方：反对手术

来自于佛罗里达医疗组的John Monson和来自于英格兰曼彻斯特西北教区的Reza Arsalanizadeh作为辩论的反方，反对放化疗敏感的直肠癌患者均应进行手术治疗。

尽管初始放化疗完全缓解的患者继续接受手术治疗能够获得病理根治，但较高的发病率是手术治疗面临的主要问题。直肠癌根治术发病率高与术后生活质量差是不可否认的弊端。举例来说，经腹骶直肠切除术后吻合口瘘的发生率可高达12%，同时还会加重接受新辅助治疗患者的性功能障碍及肠道功能障碍。此外，根治性直肠癌切除术后30天死亡率可高达10%。

反方专家支持“观察和等待”治疗方式作为手术治疗的替代手段，而手术治疗则保留作为挽救治疗手段。

最初针对放化疗直肠癌患者采取“观察与等待”的治疗策略是于1998年被提出的(J Gastrointest Surg. 2006, 10: 1319-1328.)。在118例受试者的队列研究中，36例患者在接受放化疗后达到完全缓解，其中30例未接受手术。8例患者在随访过程中出现局部复发并接受了挽救性手术，但是其余患者的生存率和复发率相比手术组无明显差异。其他中心也得出了相似的结果。

反方专家指出，这些数据说明了为何目前几项研究把“观察与等待”作为治疗选择之一，而这些研究旨在解决以下尚不明确的问题：最佳诱导治疗时间，如何最好地确定完全缓解，最合适和准确的随访及观察流程。

反方专家总结到：“尽管目前的数据仍存在局限性，但不可否认一些患者是不需要接受根治性切除术的，‘观察与等待’治疗策略是合理的，并且对于大多数患者来说是安全的。”

最理想的方式是通过随机临床试验对比“观察与等待”和标准全系膜切除术的长期生存结局，但考虑到手术过程的发病率和死亡率，以及现有报告的“观察和等待”与手术具有相似的肿瘤和生存结局，此类临床试验很难开展。

(编译 张斯萌 审校 刘静 刘云鹏)

中国医科大学第一附属医院 刘静 刘云鹏教授述评：

接受CRT治疗后获得临床CR的直肠癌患者，究竟还需不需要接受TME手术，近年来成为业内争论的焦点。现有数据显示，临床CR后的观察等待可获得与TME手术同样的治疗结局(最新数据来自2017年1月ASCOGI会议报告的国际直肠癌观察&等待数据库的802例患者，生存结局与既往报告的手术患者相当)。但由于缺乏高级别RCT证据，目前在ASCO及ESMO等各大指南中均未推荐观察等待这一策略。然而，观察等待可延期甚至避免手术，特别是对于低位直肠癌无法保留肛门的患者，可获得更好的生活质量。因此，对于精确判定的临床CR患者，在能够密切随访的前提下，观察等待也不失为一种可选的治疗策略，值得进一步探索和验证。