自去年免疫治疗获评“临床肿瘤年度进展”后，今年免疫治疗再次获得该殊荣，其使许多几无有效治疗手段的肿瘤患者获得“延长和改善生存的机会”。其他癌种的进展大量涌现。(J Clin Oncol. 2017年2月1日在线版)

2017美国临床肿瘤学会临床肿瘤进展年度报告(以下简称“年报”)显示：在过去一年中(2015年11月至2016年10月)，免疫检查点抑制剂免疫治疗方面的成功试验不断涌现，现已证实该疗法可有效治疗既往被认为难治的晚期肿瘤患者，且抗癌谱广泛。

“治愈”黑色素瘤

年报显示：仅短短几年间，免疫治疗就改变了晚期黑色素瘤患者的治疗窘境。根据已获得的大样本数据，专家们已开始推测“治愈”黑色素瘤或可实现，至少可在少数幸运的患者中实现。

一项Pembrolizumab的长期研究数据显示：随访655例患者，中位生存期达23个月，2年生存率为49%，1/3的患者有肿瘤缩小，44%的患者疗效持续时间超过1年(JAMA. 2016, 315: 1600-1609.)。另一项关于Nivolumab的早期研究结果与此相似，显示治疗晚期黑色素瘤患者可获得43%的2年生存率(J Clin Oncol. 2014, 32: 1020-1030.)。上述两项研究结果均优于Ipilimumab。因为早期的汇总分析显示Ipilimumab治疗者仅获得了11.4个月的中位生存期(J Clin Oncol. 2015, 33: 1889-1894.);辅助治疗虽然改善了Ⅲ期患者的生存期，但所用剂量较大(N Engl J Med. 2016年10月7日在线版)。

改变肺癌治疗范式

免疫治疗已经改变了肺癌的治疗范式。晚期肺癌既往的标准治疗——如化疗，其地位最终将被免疫治疗所取代。

自2015年Pembrolizumab和Nivolumab被批准二线治疗非小细胞肺癌(NSCLC)患者后，2016年Atezolizumab也步入了该阵列。现在，基于一项对比化疗的研究结果，Pembrolizumab已被批准一线治疗PD-L1阳性的NSCLC患者(N Engl J Med. 2016年10月8日在线版)。

年报指出：这些结果将改变转移性NSCLC的初治模式，每例新确诊的患者都需检测PD-L1，PD-L1高表达患者将可能接受免疫治疗而非化疗。

免疫治疗新增三种癌的适应证

在过去的一年中，免疫治疗获批了膀胱癌、头颈癌和霍奇金淋巴瘤三个适应证。

在过去的几十年中，膀胱癌的治疗乏善可陈，Atezolizumab是第一个获批的新药。鉴于有研究显示Atezolizumab对比化疗的历史数据可改善经治型转移性尿路上皮癌的缓解率，Atezolizumab经快速通道获得审批(Lancet. 2016, 87: 1909-1920.)。

Nivolumab则因为相对化疗可改善复发/转移性头颈部鳞癌患者的生存期、不良反应少、继而改善生活质量而获批(N Engl J Med. 2016年10月8日在线版)。

霍奇金淋巴瘤对程序性细胞死亡抑制剂异常敏感。一项研究显示：80例患者中有53例(66%)经Nivolumab治疗后获得缓解，其中7例肿瘤完全消失(Lancet Oncol. 2016, 17: 1283-1294.)。在对免疫治疗有应答的经典型霍奇金淋巴瘤患者中，几乎所有患者的肿瘤都至少缩减50%，平均的缓解持续时间达8个月。Pembrolizumab对此类患者也有疗效(J Clin Oncol. 2016, 34: 3733-3739.)。

免疫治疗之外的其他进展

除了免疫治疗不断涌现的可喜结果外，2016年的特色标志是肿瘤精准治疗方面涌现出的一大波进展，现将重要进展分述如下。

◎ Midostaurin治疗急性髓系白血病(AML)。Midostaurin是靶向FLT3基因的新药。在20多年的AML临床实践中，Midostaurin是首个前途光明的药物。一项大型研究入组717例初治的、FLT3阳性的AML患者，Midostaurin联合化疗对比单纯化疗分别获得了75个月和26个月的中位生存期，中位无事件生存期分别为8个月和3.6个月(Blood. 2015, 126: 6.)。

◎ Inotuzumab ozogamicin治疗急性淋巴细胞白血病(ALL)。一项仍在进行的研究显示：Inotuzumab ozogamicin对比标准化疗治疗ALL分别获得了81%和29%的完全缓解率，至疾病进展的中位时间分别为5个月和1.8个月，中位生存期分别为7.7个月和6.7个月(N Engl J Med.2016, 375: 740-753.)。据此，年报推断：Inotuzumab ozogamicin很可能成为老年复发/难治B细胞型ALL患者的新的标准治疗，尽管其主要不良反应静脉闭塞性肝病的发生率高达11%。

◎ Alectinib治疗ALK阳性的NSCLC。ALK阳性NSCLC患者占3%~7%;不再接受Crizotinib一线治疗后，可选用Alectinib。J-ALEX研究显示：Alectinib对晚期、ALK阳性NSCLC患者的脑转移也有效[J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr 9008.]。

◎ 新方案治疗多发性骨髓瘤(MM)。CASTOR研究显示：对比硼替佐米/地塞米松标准化疗方案，添加Daratumumab后可将疾病进展风险降低70%，将部分缓解率从29%增至59%，将完全缓解率从9%增至19%[J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr LBA4.]。

◎ 乳腺癌新药。对激素治疗耐药的乳腺癌患者，可选用新型靶向治疗药物CDK4/6抑制剂。Palbociclib是首个获批的该类新药，Ribociclib在研的该类药物。在对激素治疗耐药的激素受体阳性、HER2受体阴性、转移性乳腺癌女性患者中，Palbociclib联合氟维司群、Ribociclib联合来曲唑可改善无进展生存期。虽然随访时间尚不充分，暂未获得上述联合方案是否可改善总生存期的数据，但这些结果已经改变了此类患者的治疗标准。

◎ 更有效的肾癌治疗方案。METEOR研究显示：Cabozantinib对比标准治疗依维莫司可改善复发肾细胞癌患者的总生存期(Lancet Oncol. 2016, 17: 917-927.)，继而获批该适应证。不过，此类药物用于辅助治疗的证据不足，尚待进一步验证。

◎ 放疗中添加化疗可改善胶质瘤患者生存。RTOG 9802研究显示：与单用放疗相比，联合化疗(丙卡巴肼、CCNU/洛莫司汀和长春新碱)可改善2级胶质瘤患者的总生存期，分别为13.3年和7.8年(N Engl J Med. 2016, 374: 1344-1355.)。该结果改变了高危、低级别胶质瘤患者的标准治疗。

◎ 神经母细胞瘤有了更有效的治疗方案。在标准治疗基础上，二次自体干细胞移植可改善转归;接受两次移植患者的3年无复发率为61%，一次移植者的为48%[J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr LBA3.]。

◎ 结直肠癌的“研究方向”。左半结直肠癌患者对比右半结直肠癌患者的生存期截然不同，这已被证实[J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr 3504. JAMA Oncol. 2016年10月20日在线版; 27日在线版]。总体而言，左半侧肿瘤患者的死亡风险降低了20%，提示原发肿瘤部位应作为预后及将来试验设计的重要考量。

◎ 胰腺癌的化疗联合。ESPAC-4研究显示：对比吉西他滨单药，卡培他滨联合吉西他滨辅助治疗胰腺癌可改善生存期[28个月 vs 25.5个月;J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr LBA4006.]。虽然对生存的改善较小，但添加卡培他滨后，患者的5年生存率从16%提升至29%(Lancet. 2017年1月24日在线版)。因此，两药联合化疗将成为新标准。

◎ AML新制剂。有研究显示：CPX-351(含阿糖胞苷和柔红霉素的脂质体制剂)较标准治疗可将老年AML患者的生存期提高4个月[J Clin Oncol. 2016, 34(suppl): abstr 7000.]。

◎ 关注直肠癌的腹腔镜手术。鉴于ACOSOG Z6051l研究(JAMA. 2015, 314: 1346-1355.)和ALaCaRT研究(JAMA. 2015, 314: 1356-1363.)提示腹腔镜手术未能如开腹术一样完全清除肿瘤组织，且可能增加复发风险并缩短生存期。年报建议：不推荐Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者常规接受腹腔镜手术。

◎ 长期激素治疗降低乳腺癌复发风险。早期、激素受体阳性乳腺癌患者术后，服用芳香化酶抑制剂10年，而非5年，可进一步降低复发风险(N Engl J Med. 2016, 375: 209-219.)。

(编译 王利军)