ASCO资源分层临床实践指南：筛查可防治恶性宫颈癌

最近，《全球肿瘤学杂志》（Journal of Global Oncology）在线发布了ASCO提出了一份女性筛查资源分层指南，目标指向宫颈癌的二级预防。宫颈癌是全球女性中第四位最常见的癌症，同时也是第四位癌症死因。在高收入国家，应用巴氏涂片方法进行宫颈癌筛查，使宫颈癌发病率和死亡率至少下降50%。不幸的是，这种高质量、普遍的筛查方法并没有在低收入或中等收入国家普及。因此，90%的宫颈癌以及相关死亡病例发生在低收入或中等收入国家。

当前形势

几乎所有宫颈癌（包括宫颈癌癌前病变）都与15种人乳头瘤病毒（HPV）高危亚型感染有关，因此HPV疫苗以及HPV感染筛查技术逐渐发展起来。宫颈癌疫苗可以预防大多数宫颈癌，但并不能治疗已经存在的感染以及相关的宫颈病变。因此，已经感染HPV的女性有罹患宫颈癌的风险，并且无法从HPV疫苗中获益。年轻女性接种HPV疫苗更具有成本效益。

尽管自美国FDA批准第一批HPV疫苗至今已经长达10年之久，但在中低等收入国家仍不普及。因此，未来仍需要对中年女性进行宫颈癌筛查。

指南推荐

2014年，ASCO召集专家组制订了基于循证医学证据的宫颈癌二级预防议案，给出了HPV疫苗用于宫颈癌一级预防以及用于宫颈癌患者的指导方针。ASCO根据乳腺健康全球倡议将最新的WHO指南调整为四种资源分层方案。ASCO强调，在中低等收入国家宫颈癌筛查的主要目标是检测和治疗宫颈癌前病变，防止其进一步发展为恶性宫颈癌，控制宫颈癌发病率为次要目标。

ASCO指南提出，HPV基本筛查是所有地区的首选方法。一项大型试验表明，醋酸染色法（VIA）筛查能够降低宫颈癌死亡率，但不能降低发病率，说明VIA适用于筛查宫颈癌而不适用于预防宫颈癌。在HPV检测被广泛使用之前，VIA被定为基础医疗保健设施的一部分。

与其他筛查方法相比，高危HPV检测更具优势，这种方法可以使用患者自己收集的标本。这种方法的优势在于保护隐私，不需要妇科检查，可以在家中进行。在大多数中低收入国家，可能没有足够的医疗机构和医务人员来支持全国的宫颈癌筛查计划，在诊室之外进行的自我收集标本的方法可以扩大筛查的覆盖范围。有充分的证据表明，中低收入国家或高收入国家的贫穷地区选择患者自己收集标本以及高危HPV检测，这比应用巴氏涂片法更广泛。

ASCO指南提出了不同经济水平地区HPV筛查的最低标准，以及在条件允许的情况下增添额外的筛查方法或增加筛查频率。不同经济水平地区的主要差异在于一名女性一生的筛查次数、筛查年龄范围以及HPV阳性患者的管理。由于艾滋病患者罹患宫颈癌的风险更高，因此，所有地区的艾滋病患者都应该接受普通人群两倍的筛查。

亟需解决的问题

实施具体的筛查计划必须考虑到不同地区的经济资源和医疗能力，尤其是对于额外的宫颈癌筛查管理。筛查计划应与该地区的资源和能力相匹配，公共医疗机构应该协助配合筛查计划。在中低收入国家，可以通过缩短筛查年龄范围使计划更加可行，同时建设卫生服务，提供基础设施，以便日后扩大筛查范围。

最大的挑战或许是让每一位女性在其一生中至少有一次高质量的且能够负担得起的HPV检测。全球采购策略（例如疫苗）需要购买大量临床测试来降低单个实验检测的成本。同时对于中低等收入地区的女性，也需要依据经济能力进行HPV检测。在开始阶段，可能需要采用基本诊断清单，包括HPV检测。

在中低等收入地区，宫颈癌的发病率和死亡率均较高。对于这种可以预防的癌症，需要采取三级预防策略——HPV疫苗、筛查以及通过癌症管理来降低发病率和死亡率。

（编译 马可心  审校 张为远）