美国布莱根妇女医院、Dana Farber癌症研究所Anthony V. D’Amico等对远处转移是否应该成为前列腺癌主动监测与积极治疗的主要终点问题进行了阐述。（J Clin Oncol. 2017年2月27日在线版）

前列腺癌的监测与临床治疗试验结果

前列腺癌的监测与临床治疗试验（ProtecT），比较了应用血清前列腺特异性抗原（PSA）主动监测（AM），与根治性前列腺切除术（RP）或放疗联合3~6个月的雄激素剥夺疗法（RT与ADT）等治疗方案的差别，主要研究终点是前列腺癌特异性死亡事件。

经过中位10年的随访，在1643例低危或中危前列腺癌患者中，仅有17例患者死亡，在3个随机治疗组间并没有显着差异。然而，发生转移的患者（定义为骨、内脏或淋巴结转移，或PSA水平大于100 ng/ml）共有62例，其中，主动监测组几乎是治疗组的2倍。那这些患者都要长期接受针对转移灶的治疗，承受转移灶本身以及治疗带来的痛苦。

远处转移是临床相关终点

鉴于治疗转移性前列腺癌与治疗相关不良反应往往是延长生命，而不是挽救生命，那问题就是：我们是否应该考虑将转移的发生而不是死亡的发生作为研究的主要终点？这种假设的提出是因为大家认识到，由于某些竞争风险的存在，并不是所有转移性前列腺癌患者都会死于前列腺癌，然而转移性前列腺癌的诊断本身以及针对它的治疗，在许多方面改变了生活，包括精神上和肉体上。

有些或者可能在开始出现转移时非常健康，最初症状轻微，但随着肿瘤进展，生活质量显著下降，临床症状恶化，而最终却死于其他因素。对于这些患者，他们的整体生活质量可能比另一个根治手术出现严重尿失禁和阳痿的患者好（尽管他始终无复发生存）。然而，仍然还会有很大比例的一部分患者，他们宁愿立即行根治性前列腺切除术，再治疗尿失禁和阳痿，而不愿意增加转移的风险。对于这些患者来说，远处转移是非常值得避免的终点。

观察等待

两项随机试验比较了观察等待与根治性前列腺切除术更能揭示出一些相关问题（表1）。SPCG-4研究纳入695例患者，中位随访时间为13.4年，总体死亡率、特异性死亡率以及转移，均在手术组中明显下降。另一项PIVOT研究，手术组患者死亡显著少于观察组。ProtecT研究最引人瞩目的是，手术组出现转移的风险显著下降2倍。

 主动监视与主动监测

那么，什么可以解释这一发现呢？也许是超声引导穿刺过程中，所得样本并不能真正代表前列腺癌本身的性质，可能错过了一些高级别的肿瘤。另外，重复穿刺往往以PSA的升高作为标准，但实际上PSA并不能代表分级的变化。多参数MRI以及多参数MRI融合超声，可能会对尽早发现侵袭性的肿瘤有一定帮助，但仍处于研究阶段。

小结

转移性前列腺癌对于许多患者来说仍是一个改变生活的事件，除了治疗转移灶而产生的终生的不良反应外，还带来每日面临的死亡恐惧。因此建议考虑将转移作为低危前列腺癌主动监测等类似研究的主要终点指标，而将死亡作为次要终点指标。难道我们真的认为这是一种成功吗？如果一个患者出现复发转移，伴随着骨折后的骨痛以及药物治疗的不良反应，尽管他在几年后死于其他原因。难道我们真的认为这是一种成功吗？

如果一个患者在他生命的最后几年得知自己有难以治愈的转移病灶，因而后悔当初应该切除原发病灶。尽管主动监测在生活质量等方面具有明显优势，但对于身体情况良好的患者来说，手术后生活质量会逐步改善。但是去势治疗所带来的不良反应往往是不可逆的，而且要持续终生。

（编译 关有彦 审校 马建辉）