北京大学肿瘤医院  消化道肿瘤VIP-II病区  杨颖  张晓东

关于初始可切除的结直肠癌同时性肝转移的治疗，ESMO与NCCN指南对靶向药物在新辅助化疗中的应用做出了相反的推荐。在2016年11月23日发布的NCCN指南中，推荐可先行2-3个月新辅助化疗，方案采用FOLFOX或CAPEOX（均是推荐级）或FOLFIRI（2B级），之后行同期或分期的原发灶及转移灶的切除[1]。不同于之前的推荐，在最新版的NCCN指南中，靶向药物没有包含在这类患者新辅助化疗的方案选择中。然而稍早些时候，在2016年7月7日更新的ESMO指南中，却把靶向药物加入了新辅助化疗的治疗选择。具体而言，ESMO指南认为，对于“可切除”的定义与评估，应该基于对肿瘤生物学行为 （oncological） 以及手术技术可行性（technical） 两方面的综合考量，但同时也指出目前对这两方面标准的制定，缺乏前瞻性研究，也尚没有达成国际统一的共识。尽管如此，ESMO仍然在高度一致的专家共识 （>75%） 的基础上，指出“对于技术上可切除但具备一个或多个预后不良因素的患者，预计治愈概率较低，最佳治疗决策尚不明确，EPOC研究中采用的FOLFOX，两种细胞毒药物联合单克隆抗体，或FOLFOXIRI±贝伐珠单抗，均可以考虑用于术前新辅助化疗”[2]。这里所指的预后不良因素，即“临床肿瘤生物学行为”评价指标，包括转移瘤病变数目，可疑肝外病变，以及复发风险评分 （FONG score） 等，其中FONG score指的是原发瘤区域淋巴结阳性，无病生存期<12个月，转移瘤数目>1个，转移瘤大小>5cm，以及CEA>200ng/ml[3]。

对比两个指南，可以看出，NCCN的指南注重依照循证医学的证据，主要是EPOC和NEW EPOC的研究结果，认为对靶向药物的推荐证据不足，而ESMO指南将肿瘤生物学行为与手术技术可行性等临床因素纳入了考量，虽然缺乏大宗前瞻性随机对照研究的结果，但仍在专家共识的基础上，制定了治疗规范。

根据我们治疗消化道肿瘤的经验，更加认同ESMO的推荐，首先，尽管大样本的前瞻性随机对照研究在循证医学方面证据级别很高，但作为临床研究，往往有严格的入排标准，病例异质性低，在研究方案设定的密切随访下，患者依从性高，而日常临床工作中的病例则更为复杂，异质性强，加之受到现实医疗条件及患者依从性等各因素影响，完全按照临床研究的结果制定个体化治疗的方案，结果可能不会尽如人意。其次，尽管结直肠癌的分子生物学研究飞速发展，临床医生始终面对的是患者及患者的临床表现，分子生物学最终的表型，也是通过临床观察的症状体征及临床工作中常用的、技术上方便可行的各项检查检验指标体现出来的，即使在强调精准医疗的今天，临床医生对患者的诊治，仍不能忽视最基本的临床表现与观察，因此ESMO指南中，通过观察临床表现判断肿瘤生物学行为，将患者临床表现和指南结合起来筛选治疗方案，对不同患者进行不同治疗强度的干预，包括在新辅助化疗中加入靶向药物，既符合精准医疗的概念，也符合临床工作的实际需求。

在临床工作中，无论我们遵从哪个指南的推荐为患者进行治疗，都要仔细的观察患者的不良反应和及时的判效，更需要在药物治疗前、后随时进行多学科会诊，为治疗疗效好的患者提供最佳的局部治疗机会，力争治愈或延长生存，也为没有获益的患者及时终止治疗，避免过度治疗。

参考文献

[1]   NCCN guidelines for patients available at www.nccn.org/patients

[2]   Van Cutsem, E., et al., ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol, 2016. 27(8): p. 1386-422.

[3]     Fong, Y., et al., Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg, 1999. 230(3): p. 309-18; discussion 318-21.