Ⅲ期临床试验MSLT-Ⅱ显示，对于前哨淋巴结转移的黑色素瘤患者，尽管淋巴结清扫在局部疾病控制方面有改善，但是并没有提高特异性总生存期。对于淋巴结阳性、中等厚度的黑色素患者来说，前哨淋巴结活检可以提高其特异性生存期。（N Engl J Med. 2017年6月8日在线版）

研究细节

2004年12月至2014年3月，该项国际性试验通过标准病理学评估或逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）法检测并入组了来自63个中心的1934例前哨淋巴结转移患者。患者被随机分组接受淋巴结清扫术（清扫组；967例）或超声监测（观察组；967例）。主要研究终点是特异性生存期。对于生存期数据，组间对比采用的是单变量对数秩和检验和Cox回归分析。

在随机分配到清扫组的患者中，824例接受治疗（被排除的143例患者中有140例拒绝接受淋巴结清扫治疗）；在观察组的患者中，接受指定治疗的患者为931例。观察组患者在前2年每4个月进行一次临床检查，第3~5年每6个月进行一次，随后每年一次。前5年每次随访对前哨淋巴结区域行超声检查。清扫组的随访与此类似，但是无淋巴结超声检查。

患者特征

清扫组患者与观察组患者的特征：中位年龄分别为54岁和55岁；男性分别占58%和59%；从不吸烟两者均为58%；中位Breslow厚度均为2.10 mm，其中<1.5mm的分别为29%和28%，1.5~3.5 mm的分别为49%和50%，>3.5mm的分别为22%和23%；原发部位在手臂或腿部的分别为40%和41%，头颈部的两组均为14%，躯干的分别为47%和45%；两者均有38%的存在溃疡；无阳性淋巴结，但RT-PCR阳性的分别为10%和12%，1个阳性淋巴结的分别为72%和69%，2个的分别为15%和17%，3个的分别为2.2%和1.1%，>3个的分别为1.1%和0.5%；转移肿瘤的中位直径分别为0.61 mm和0.67 mm，0.1 mm~1.0 mm的分别占59%和55%，> 1.0 mm的分别占33%和35%；接受辅助治疗的分别为8%和7%。

黑色素瘤特异性生存期

在第三次中期分析中，数据和安全监测委员会确定不可能检测到显著的黑色素瘤特异性生存期差异，并建议发布目前的主要研究终点数据。意向性治疗和方案分析的结果类似。由于研究者认为这些是与临床最相关的数据，因此方案分析的结果被报道在《新英格兰医学杂志》上。

在方案分析中，清扫组与观察组患者的黑色素瘤特异性生存期无显著差异。中位随访43个月，黑色素瘤的3年特异性生存率平均值（±标准差）分别为86%±1.3%和86%±1.2%（P=0.42）。校正其他预后因子后也没有观察到差异（校正后风险比HR=1.08，P=0.42）。无论是通过RT-PCR（P=0.35）还是病理评估（P=0.47）确定的前哨淋巴结转移，黑色素瘤特异性生存率无显著差异。

无病生存率

3年无病生存率在清扫组高于观察组（68%±1.7% vs 63%±1.7%，P=0.05），这也提示局部淋巴结的3年疾病控制率得到提高（92%±1.0% vs 77%±1.5%，校正后的HR=0.31，P<0.001）。然而，研究者指出，鉴于主要研究终点缺乏统计学意义，对这些次要结果的分析要谨慎对待。两组的远处无转移生存期并没有差异（校正后HR=1.10，P=0.31）。在清扫组中，病理评估的前哨淋巴结无转移患者占11.5%，3年和5年的无转移生存率分别增加到17.9%和19.9%。在观察组中，超声检查或体检确定3年前哨淋巴结无转移生存率为22.9%（P=0.02）和5年的为26.1%（P=0.005）。

预后因素

在多因素分析（仅包括病理分析确定的前哨淋巴结转移患者）中，两组黑色素瘤患者特异性生存较差的预后因素均包括Breslow厚度和溃疡的增加。在清扫组中，非前哨淋巴结转移是黑色素瘤特异性生存的独立预后因素（死亡风险比为1.78，P=0.005）。前哨淋巴结转移的数目在两组中均不属于预后因素。

淋巴结水肿

不良事件在清扫组中更为常见。在2016年4月的最新随访中，24.1%的清扫组患者发生淋巴水肿，而观察组的发生率仅为6.3%（P<0.001）。在所有患者中，轻度淋巴水肿发生率为64%，中度的为33%，重度的为3%。

研究者总结表示，立即行淋巴结清扫增加了局部疾病控制率，并且提供了预后信息，但是并没有改善前哨淋巴结转移黑色素瘤患者的特异性生存期。

（编译 李永琦 审校 吴荻）