美国MD安德森癌症中心的Suguru Yamashita等报告，结直肠癌肝转移灶切除术(CLM)后，残余肝缺血(RLI)为2级及以上患者术后的肿瘤特异性生存(CSS)较差。高质量的解剖性肝脏切除术对于降低术后RLI非常重要。(JAMA Surg. 2017年8月30日在线版)

肝脏切除术中的缺血再灌注损伤被证实会促进肝癌发展。然而，目前尚不明确RLI与CLM术后患者预后的关系。

该研究是对MD Anderson癌症中心进行前瞻性收集数据的一项回顾性分析，旨在评估RLI与CLM切除术后预后的关系，及其对预后的影响。研究纳入了从2008年1月1日至2014年12月31日在该中心接受根治性CLM术的202例结直肠癌患者，所有患者术后30天均接受了增强CT复查。

根据门脉期造影剂显影的减少或缺失对RLI程度进行分级，术后RLI可分为0级(无变化)、1级(边缘减少)、2级(部分降低)、3级(节段性降低)或4级(坏死)。由手术团队中有经验的外科医生对术前影像进行了回顾性评估。团队成员对患者术后评估结果为“不知情”状态。根据RLI程度对患者术后生存情况进行分层分析，并探索RLI 2级及以上患者的预后预测因子和生存率。

202例患者的中位年龄为56岁，其中女性患者84例。术后RLI分期情况：1级47例，2级45例，3级5例，4级0例。

RLI分级为2级及以上患者的无复发生存(RFS)率及CSS率较RLF分级为1级及以下的患者差，3年的RFS率分别为39.2%和6.4%(P<0.001)，5年CSS率分别为63.7%和20.7%(P<0.001)。≥3 cm的最大肝转移灶(OR=2.74，P=0.005)、多发肝转移(OR=2.51，P=0.009)以及非解剖性肝切除(OR=3.29，P=0.002)与2级及以上的RLI相关。≥3 cm的最大肝转移灶(HR=1.70，P=0.045)、RAS突变(HR=2.15，P=0.005)及2级及以上的RLI(HR=2.90，P<0.001)均与不良的CSS相关。

(编译 唐洋 审校 邱红 袁响林)

华中科技大学同济医学院附属同济医院 邱红 于世英教授述评：

肝转移灶的手术切除是结直肠癌肝转移(CRLM)患者获得长期生存的有效治疗手段，甚至是给这些患者带来治愈可能的唯一手段。CRLM的肝转移灶手术切除方式及预后影响因素不同于原发性肝细胞癌。既往研究显示，CRLM患者肝转移灶切除术后，预后因素涉及到肿瘤自身的生物学因素(RAS突变、BRAF突变等)、肝转移灶个数、肿瘤切缘距离、是否R0切除等因素。关于肿瘤切缘距离，经历了从切缘≥1 cm到<1 cm，再到目前认为1 mm切缘的漫长认识过程。然而关于切除术后肝脏组织的缺血再灌注损伤对结肠癌肝转移灶切除术后的预后影响却不为人所关注。此项研究为我们带来了结肠癌肝转移灶手术及预后相关因素研究的全新视角，内容发人深省。

以往有多项研究表明，肝脏切除术中的缺血再灌注损伤被证实会促进肝癌发展。Yamashita等根据门脉期造影剂显影的减少或缺失，来对残余肝缺血(RLI)程度进行分级，并分析这种RLI分级对患者肝切除术后的预后影响程度。结果显示，不良预后因素除最大转移瘤>3 cm、多发肝转移、非解剖性肝切除等因素外，他们首次发现RLI分级为2级及以上也是不良预后因素。RLI分级为2级及以上的患者RFS及CSS，都较RLF分级1级及以下的患者差;3年RFS率分别为6.4%和39.2%(P<0.001)，5年CSS率分别为20.7%和63.7%(P<0.001)。

近年来，随着靶向药物的应用及化疗有效率不断提高、外科理念更新及技术的提升，CRLM的肝转移灶切除手术指征不断扩大，这也导致了更多的R1切除。对CRLM切除手术R1切缘患者的再评估，进入我们的临床思考范围，不同类型R1切缘，即R1Vasc(镜下血管残留)和R1Par(镜下肝实质残留)，是否具有相似的预后?有学者认为，R1Par切除应尽量避免，而R1Vasc切除是可以接受的。究其原因，肝内大血管可能是肿瘤微转移的分界和屏障。Yamashita研究似乎还提示，片面追求R0切除而忽视血管损伤导致的缺血再灌注损伤对肿瘤复发的影响是欠考虑的。肝外科医生追求结肠癌肝转移灶R0切除同时，仅仅计算肝实质体积的存留似乎不足，术中尽量保持局部肝脏血管供应的完整性对患者预后也有决定性作用。