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内镜下难以切除的结肠息肉的新手术治疗方式

作者: 来源: 发布时间:2014-05-29

目前一小规模的临床试验证实,腹腔镜辅助的内镜下切除术(LACP)使得消化科专家能够完成以往认为单纯内镜下难以切除的右半结肠息肉,从而避免因结肠息肉而行的部分结肠切除术。(DDW 2014)

腹腔镜引导下的结肠息肉内镜下切除术与腹腔镜下的部分结肠切除术(LHC)相比,前者能够将住院时间从4天减少为2.5天,手术时间减少了近50%,失血量也减少了33%。纽约石溪大学医学院的Jonathan Buscaglia教授认为,实施腹腔镜辅助的结肠息肉切除术患者可以更快地恢复固态饮食。他们在Digestive Disease Week上面的报道提示针对所纳入研究的28个病人,腹腔镜引导下的结肠息肉内镜切除术与腹腔镜下的部分结肠切除术具有相似的功效,出现并发症几率也接近相同。

“在治疗难以切除的结肠息肉时,我们能够通过改变切除方式从中获益,其中费用是我们需要首先考虑的问题。” Buscaglia教授如是提到。“针对那些难以在单纯内镜下行息肉切除术的患者而言,如果我们能够将住院时间从5天减少为2天左右,将手术时间缩短至原来的一半,那么这将对患者的花费和整体费用节省上产生很大的影响。”

大概有25%的患者能够在行结肠镜筛查中切除一个或多个结肠息肉。针对那些较大的难以依靠传统的息肉切除术切除的息肉,或者位置较特殊需要屈曲、弯转或者反折的复杂切除的息肉,患者通常需要更进一步的手术去切除。最近,腹腔镜辅助的内镜下结肠息肉切除术的出现相对腔镜下部分结肠切除术来说,是另外一种可选择的手术方式,它可以用来治疗那些较大的或者是难以触及的结肠息肉。因为二者之间直接的对比信息鲜有报道,因此Buscaglia教授对此展开研究。

在此研究实施的四年多的时间里,纳入研究的都是经过经验丰富的内镜专家认为内镜下息肉难以切除的患者,他们需要借助更加先进的息肉切除术来切除息肉。而那些息肉未局限于肌层以上的患者,还有那些有溃疡的、任何临床或病理提示有癌变的患者均被研究者排除试验。Buscaglia教授说:“所有被纳入研究的患者其息肉在术前都评定为良性,但是考虑到今后有恶变的风险仍需手术切除。患者被随机分为腹腔镜辅助的内镜下切除组和腹腔镜下部分结肠切除组,并且均接受标准化的治疗。两组患者在年龄、性别、体重指数、ASA评分、手术史,以及息肉的大小、位置、形态学、组织学上均没有显著的差异。试验观察的终点为接受两种不同息肉切除术患者的住院时间和手术时间。Buscaglia教授介绍到在14名被分入腹腔镜辅助内镜下息肉切除术组的患者中,其中的13名(92.9%)成功实现了息肉切除,有1位患者被迫转入腹腔镜部分结肠切除组。相比之下,在腹腔镜部分结肠切除组,71.4%的患者,也就是被纳入该组的14名患者中有10名成功实施了标准的手术切除,而另外的4名被转为开腹手术。所有的28名患者借助一种或多种手术方式,最终都成功实现了息肉切除。在此研究中,相对于部分结肠切除组,腹腔镜辅助的内镜下切除组在手术和术后恢复方面更具优势,对比如下:住院时间:前者4.0天,后者2.5天(P<0.001); 手术时间:179 vs 95 min(P=0.001);失血量:63 vs 13 ml(P=0.001);静脉输液量:3.1 vs 2.1 L(P=0.049);恢复排气时间:2.88 vs 1.44 days (P=0.002);恢复固态饮食时间:3.94 vs 1.69 days (P<0.001)。两组的术后并发症率、再次入院率以及再次手术率相近。目前的诊疗指南推荐患者于息肉切除术后3年复查结肠镜,然而绝大多数患者至今尚未达到3年。因此,Buscaglia教授提到,由于队列随访时间短目前尚不足以评估两组的息肉复发率或者发生癌变的机率。

虽然腹腔镜辅助的内镜下息肉切除术已逐渐被接受,但是腹腔镜下的部分结肠切除术仍是治疗难切除息肉的标准术式。是否前者的应用有所增长有待考证。Buscaglia教授认为,目前的主要问题是如何在各级别机构开展实施此种手术方式。他提到:“影响此类手术方式得以实施的最大障碍在于外科专家与消化科专家的协作能力。这必须使得他们有很好的合作关系。你必须预约、协商合适的时间,使外科专家、消化科专家或者内镜专家能够同时出现在手术室,并且要一起协作完成手术,但这是相当难以实现的。”

来自Newton-Wellesley Hospital in Newton, Mass, and Harvard Medical School.的Lawrence Friedman教授认为,就像此项研究显示的获益来看,在治疗难切除的结肠息肉时,腹腔镜辅助的内镜下息肉切除术将来会有较大发展空间。他同时认为,任何时候只要你能找到既节省资源又能获得可观收益的手术方法,那么它就值得我们去进一步研究。

“很显然,此项研究需要我们长期的随访。但是,我认为腹腔镜辅助的内镜下切除术的发展具有很大的潜力,其应用程度将得到提升。” Friedman如是说。

Buscaglia教授说,针对腹腔镜辅助内镜下息肉切除术的研究将会继续下去,正想之前计划的那样,其与腹腔镜结肠部分切除术的随机对照试验已经在多个中心开展。

一项小型临床实验显示,团队合作去除疑难或较大癌前肠息肉的方法行之有效,且不用将患者的一部分结肠切除即可减少其患癌症的风险。手术过程中,一名医生从器官外移动结肠,使得另一名医生能够利用肠镜从肠内部切除息肉。这个合作过程叫作“腹腔镜辅助肠镜下息肉切除术”,这个手术免去了外科医生进行“腹腔镜下部分结肠切除术”的必要。(DDW 2014)

部分结肠切除术需要切掉带有息肉的结肠段。临床试验通过比较这两种术式表明,腹腔镜辅助肠镜与部分结肠切除术同样安全有效,但前者能够减少术后住院日,并对患者伤害更小。Stony Brook大学医学院内镜专家Buscaglia说:“这个新术式对于病人来说很重要,它的优势在于不用切除结肠,息肉就能被去除。而切除部分结肠后,患者经常会发生腹泻或不规则的肠蠕动。”

近年来结肠癌的发生率减少了30%,这主要是由于医生能够在例行肠镜时切除恶性息肉。

肠镜治疗时,医生将一根薄且有弹性的管子通过肛门插进结肠。一个小型摄像头会传输结肠内的影像,如果发现息肉,医生将手术工具通过管子送入结肠,然后进行切除。

“但是有时息肉非常大或长在结肠转弯处或折叠内,所以用肠镜切除非常困难。”Buscaglia解释说。这时,另外一种办法就是将长有息肉的结肠段切除,再行肠吻合。

Buscaglia和他的同事们决定寻找更好的办法来切除这些息肉。在他们的合作手术中,一位医生在患者腹部切一个小口,利用腹腔镜在肠外移动长有息肉的结肠,这样他们就能够将息肉移动到一个容易切除的位置,同时另外一位医生做肠镜切除。

新的临床试验包括28例患者,他们用新的手术方法后平均住院日为2.5天,而用结肠切除术的患者平均住院日为4天。

采用新术式的患者在手术时出血量较少,且静脉滴注液体用量也较少。新术式只需95分钟,而结肠切除需要大约179分钟。新式手术后患者2天内能恢复进食固体食物,而结肠切除术后患者需要4天后才能进食。新式手术花费较少,因为手术时间短、术后住院日少。

Buscaglia和他的团队准备进行多中心研究来证实他们的发现。内华达综合癌症中心的Braiteh医生说,在用于临床实验前,需要建立随访机制。他说,“用腹腔镜辅助肠镜下手术切除息肉能够更安全且创伤小,但是需要大型多中心研究来证实并准确评价研究结果。

另一位专家,纽约Lenox Hill医院的胃肠科主任Gregory Haber医生认为这项新方法益处颇多。“我认为这是一个很棒的方法,能够降低住院日并且简便易行。”

但是在请求外科医生加入合作前,有必要先请精通肠镜下息肉切除的内科专家进行会诊。

“息肉切除困难时,应首选请求息肉切除领域的专家处理,而非考虑外科手术。”Haber说“面对切除困难的息肉,这项新方法并非必要之举,因为仍可求助于息肉切除领域专家。”

(编译 徐凯庄孟 审校 苏向前)


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