近期，中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会2020年会在京召开。会上，国内首部《尿路上皮癌诊疗指南(2020版)》正式发布。

尿路上皮癌(UC)是世界范围内常见的恶性肿瘤。近年来，新辅助放化疗、免疫治疗在UC领域越来越多的重大进展，促进了UC领域治疗的巨大进步。但临床医生在诊治UC患者时，仍缺乏有中国特色的UC指南的规范指导。

CSCO尿路上皮癌专委会推出了首部《尿路上皮癌诊疗指南(2020版)》，指南囊括了患者评估、手术方式的选择、术后综合治疗、术后随访等章节，内容科学详尽，紧跟国内外学术前沿，又兼顾国内的治疗实际现状，具有很强可操作性，为国内尿路上皮癌诊疗领域提供了重要的参考依据，方便广大尿路上皮癌患者得到科学规范的治疗。

北京大学第一医院何志嵩教授指出，之前国内已有中华医学会泌尿外科学分会的膀胱癌诊疗指南、国家卫建委推出的膀胱癌诊疗规范，而此次发布的指南是在CSCO尿路上皮癌专委会的指导下按照标准流程编写。CSCO指南将内、外科结合得更加紧密，由CSCO尿路上皮癌专委会团队，包括内科、外科、放疗科、病理科、影像科等多学科领域专家编写，更贴合临床，更加实用。

指南比较强调中国特色，包括国内药物普及性的问题。国外的指南往往会有很多最新研发出来的药物的推荐，但因为种种原因，很多国际上被接受的研究结果以及推荐的药物，在国内并不可及，所以在指南的编写过程比较强调国内的证据。

北京大学肿瘤医院郭军教授指出，本次指南最为华彩的部分在内科治疗。近年来尿路上皮癌晚期治疗日新月异，进展速度特别快。过去尿路上皮癌外科手术治疗出现转移后会由内科医生进行进一步的治疗，治疗主要方式是化疗，有效率最高能到40%~50%，但化疗一旦失败就没有更有效的治疗手段。

随着免疫治疗的发展，晚期尿路上皮癌二线治疗的瓶颈迅速突破，化疗失败的患者有了标准的二线治疗，在这基础上又发展出ADCs药物，而且ADC联合PD-1的治疗也在快速发展当中，并已获得了一些临床结果。此外靶向治疗，例如FGFR 抑制剂，在晚期尿路上皮癌治疗领域也有了一定的地位。总体来说，晚期尿上皮癌的治疗从过去的单纯化疗变成了有化疗、免疫治疗、免疫联合化疗、ADC单药、FGFR抑制剂、ADC联合PD-1等多种治疗选择。

指南当中的药物推荐级别是基于循证医学证据、中国的实际情况、药物的可及性划分的。证据级别高、可及性好的方案作为Ⅰ级推荐;证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为Ⅱ级推荐;临床实用，但证据等级不高的，作为Ⅲ级推荐，这样有利于基层的医生参考指南。指南中Ⅰ级推荐药物，都是可及的，完全可以按照这个指南应用，如果想尝试目前国内没有循证医学证据的治疗，也可参照该指南，也是有推荐的。因此该指南对临床医生会有方向性的指导，有利于医生与患者沟通即将要进行的治疗和目前可选择的治疗。加上指南有大量内外科医生的参与，相比以往的指南在药物治疗上更全面。

何志嵩教授指出，指南对于不同的医院、不同医生它的作用是不一样的，对于基层医院来讲，指南是临床实践的重要参考或规范。但对于研究型医院、研究型医生，指南更多的是给出一个方向。尽管指南列举了一些已有的证据，但在膀胱癌的围手术期治疗依然存在很多空白，因此指南提示我们还需要继续做哪些内容。有人说指南是用来被突破，当然一定是要在循证医学证据下的一个突破，指南的更新一定是有的，例如NCCN指南一年更新数次，但国内指南可能不需要那么高频率的更新，但一年一次较大的更新是非常有必要的。

指南概要

1、肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗

·对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年中生存率和无进展生存率;可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择。

·标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。

·对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。

2、免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择

内科部分最为华彩的是内科免疫治疗对于进展期膀胱癌的治疗，免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，在很大程度上丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。

晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受，尤其是顺铂不耐受的患者推荐一线免疫治疗;在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。

一线治疗

·对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下(eGFR为40~60 ml/min)，顺铂可以考虑分次给药进行(如35 mg/m2 d1，2或d1，8)。

·符合以下一条或一条以上标准： ①肾功能不全，eGFR>30 ml/min且eGFR< 60 ml/min;②一般情况ECOG评分为2;③听力下降或周围神经病变2级或2级以上。

·帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应证，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。

人群筛选

无论是一线治疗还是二线治疗，PD-L1单抗的有效率都为20%左右，所以一线治疗和二线治疗都共同面临着患者筛选的问题。疾病特征是重要的选择因素，多项临床研究已经发现：ECOG 评分好、仅淋巴结转移的患者获益可能性大。

维持治疗

二线治疗

·膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗。

·替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者;

·厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌。

·特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度乏利尤单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应证。

三线治疗

·厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌。

·Enfortumab Vedotin尚未在国内批准上市。

·替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。

·特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度乏利尤单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应证。