2015年第16期
文/本刊记者 郭潇雅
北京大学肿瘤医院在多学科开展MDT的基础上，将MDT标准化、常态化，为肿瘤患者打造最佳的个体化治疗方案。
“肿瘤患者如果先到医院内科就诊，那他就会进行内科化疗，如果先到医院外科就诊，那他就会进行外科手术。”这个段子虽然老套，但却形象而准确的说明了医院开展MDT(Multiple
Disciplinary Team多学科协作治疗模式)的必要性。
MDT起源于二十世纪40年代，至90年代初期发展成熟，近年来MDT传入我国并逐渐兴起。因肿瘤疾病往往涉及手术、放疗、化疗、康复、影像等多个学科，所以MDT尤其适用于肿瘤患者。
2015年6月底，我国首个软组织与腹膜后肿瘤中心在北京大学肿瘤医院(以下简称“北大肿瘤”)成立，标志着我国此类50种以上不同肿瘤患者今后将可以获得MDT模式的诊治，也标志着北大肿瘤MDT体系更加成熟完善。
MDT并非普通会诊
2015年3月11日，北大肿瘤NET-MDT(神经内分泌肿瘤多学科团队)微信群中，传来了消化肿瘤内科主任医师李洁的“求救”信号：“消化肿瘤内科现收治一位39岁女性，目前临床诊断及治疗出现疑问，请NET-MDT成员明天集体会诊讨论。”
3月12日下午三点，患者住院的第2天，在北大肿瘤的特需门诊，一场紧急召开的神经内分泌肿瘤疑难病例会诊开始了。
李洁率先提出了该病例诊断的难点，患者主要病变在左上腹，外院病理诊断神经内分泌肿瘤，目前检查发现双肾多发结节，但神经内分泌肿瘤双肾转移非常罕见，并且临床无法解释右侧胸腔积液的原因。围绕这一罕见病例，各科专家展开会诊。病理科副教授李忠武从外院腹腔肿物穿刺病理的形态学及免疫组化结果再次肯定了神经内分泌肿瘤G2的诊断;影像科副教授崔湧指出左上腹腔病变可能来源于胰腺，考虑肾脏转移的可能性较大;核医学科于江媛根据Ga-68
PET/CT检查结果，着重提示患者存在双肺转移的可能性极大，引起胸腔积液;肝胆外科孙谊则从手术创伤范围及技术难度评估了该患者的手术指征。
讨论期间，各位专家多次与患者交流，追问既往病史、临床体征和诊治经过。经过反复沟通，结合集体讨论结果以及尊重患者个人意愿，最终决定首先考虑手术探查并实施腹腔肿物切除，同时也能够帮助明确是否存在腹膜转移导致腹腔积液。经过多学科联合手术及术后药物治疗，，目前该患者病情已得到很好控制。
针对以上病例，北大肿瘤医院院长季加孚告诉记者：“此案例恰好体现了MDT的以人为本的整体性原则，即以专科医生为依托，以患者为中心探讨所有疾病的诊疗模式，而非‘以疾病为中心’的传统会诊。以患者为中心就是让患者从治疗中受益最大化，MDT专家组将充分按照循证医学证据，合理、科学、有计划地实施个体化治疗，针对每个个体量体裁衣，而不是生搬硬套一刀切，避免医生仅从自己专业角度看待疾病，被动的‘跟着肿瘤走’，‘转移到哪儿治到哪儿’。数据显示，采取MDT模式治疗，患者5年生存率可由54.1%提升至67.5%。”
据介绍，与传统的专家会诊相比，MDT的特点还表现在以下四个方面：第一，MDT是一种制度，时间、人员、地点相对固定，这是传统会诊模式不具备的;第二，MDT是根据患者病情由医院来安排专家诊断，并和患者达成治疗共识，而非传统会诊模式由患者的要求来选择专家;第三，MDT是多学科一起协作治疗，而传统专家会诊通常只给出诊断意见，不干涉最终的治疗;第四，MDT模式在治疗和康复过程中，由专家组定期评估治疗效果，调整治疗方案，更切合患者实际。
“总之，MDT对肿瘤医院而言，是现代医学发展的要求，是现代管理理念的实践;对临床工作人员而言，是专业水平的整体展现，是更高视野的诊疗经验;对患者而言，则意味着最优化的治疗方案，最满意省心的就医体验。”季加孚说道。
构建可持续的MDT体系
北大肿瘤作为我国最早实施MDT模式的医院之一，自2005年开始探索创建MDT至今，已先后成立了肺癌MDT、消化系统肿瘤MDT、神经内分泌肿瘤MDT、疼痛与症状控制MDT等多个MDT团队，积累了丰富的MDT管理经验。
北大肿瘤医院副院长沈琳认为，全世界的MDT都是靠兴趣小组推动，并非依靠行政命令干预，但自发组建的兴趣小组无法长久运行。因此，构建可持续发展的MDT体系，需要将MDT常态化、规范化，并在医院管理者的大力支持下，营造出一种氛围和风气
据沈琳介绍，为了使医院的MDT常态化及标准化，院领导首先制定了标准的操作流程，针对疑难病例制定了集中上报制度，并由专人负责。负责人接到疑难病例报告后与各科室联系，确定需要开展MDT讨论的病例，并确定参与人员。在病例讨论过程中有专人进行记录，最终的讨论结果一般是一些原则性的指导意见，很少涉及治疗具体的细节。
为保证北大肿瘤MDT的高质量及形成专业特色，参与MDT讨论的医生基本都是高级职称，但鼓励年轻医生参与讨论，并鼓励年轻医生发表各自看法。团队中成员有平等话语权，不因为有院长参与而影响方案的制定。沈琳认为，这将有利于年轻医生技术水平的提高，也有利于打造一个成功的MDT小组。
MDT讨论的最终方案打印一式两份，医院和患者各一份，并由相关人员详细向患者介绍，告知其去找哪位医生如何就诊，认真落实MDT的方案。据统计，近年来北大肿瘤制定的MDT方案执行率接近80%，未执行方案主要是因为患者来自外地等原因。
目前很多医院虽然也试行MDT，但执行情况较差，普遍落实不到位，一个很重要的原因是涉及利益问题，例如很多医生会借口工作忙碌，而对MDT互相推诿。科室之间不能很好的合作，也会影响MDT的执行和效果。为此，北大肿瘤采取轮值的办法，让每个学科轮流做MDT的组织者和服务者，同时在科室间积极开展丰富的文化活动，逐渐营造出一种良好的团队合作氛围。
尽管北大肿瘤在MDT建设上卓有成就，但目前仍然面临着一系列难题。沈琳坦言：“由于患者的依从性欠佳，以及因为新病情变化、病例资料提供不足而影响MDT专家判断等原因，北大医疗在MDT决策中，涉及两种以上治疗手段的比例仅为34%，重复进行MDT分析的病例比例低，且完整执行情况难以满意，后期随访难度大，缺少执行后的反馈工作，这也影响了MDT专家的重新评估。”
“很长时间，我们开展MDT从不收费。但随着病人的增多，医院开始收很少的费用，只相当于一名医生的诊疗费用。很多MDT团队成员在自己获得成长后，因工作量增加、精力不够等原因不愿继续加入到MDT中，导致医院跟不上患者对MDT需求的不断增长。”沈琳说。她认为，当前国家层面没有对MDT制定相应的政策支持和经济激励措施，这使医院开展MDT面临着巨大挑战，希望未来政府能对MDT提供经济运营机制的支持，打破目前实践中遇到的瓶颈。
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